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ApoRisk® Nachrichten - Legislative:

Steuer & Recht |

Keine Kostenerstattung für Augen-OP in türkischer Privatklinik

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat in einem aktuellen Urteil festgelegt, dass die operative Therapie eines grauen Stars im Ausland nicht als Notfallbehandlung zugunsten der Gesetzlichen Krankenversicherung qualifiziert werden kann. Die Entscheidung erging im Fall einer türkischstämmigen Frau (geb. 1965) aus Niedersachsen, die seit 2015 unter einem beginnenden grauen Star litt.

Während eines Urlaubs in der Türkei im Jahr 2019 entschied sich die Frau zu einer Linsenoperation an beiden Augen in einer Privatklinik. Die entstandenen Kosten in Höhe von etwa 1.600 Euro versuchte sie von ihrer Krankenkasse erstattet zu bekommen. Sowohl die gesetzliche Krankenkasse als auch die private Auslandskrankenversicherung lehnten die Erstattung ab, mit der Begründung, dass nur Notfallbehandlungen während vorübergehender Auslandsaufenthalte übernommen werden könnten. Ein grauer Star sei jedoch ein schleichender Prozess und somit kein Notfall.

Die Klägerin argumentierte, dass es in der Türkei zu einer akuten Verschlechterung ihrer Sehkraft gekommen sei, die zu einem Sturz geführt habe. Sie habe befürchtet, ihr Augenlicht zu verlieren, und betonte, es habe sich um einen Notfall gehandelt. Das LSG bestätigte jedoch die Rechtsauffassung der Krankenkasse. Der Anspruch auf Kostenerstattung scheitere bereits, da die Klägerin sich als Privatpatientin in einer Privatklinik behandeln ließ. Solche Behandlungen seien generell nicht im Leistungsumfang enthalten.

Zusätzlich wies das Gericht darauf hin, dass bei der Klägerin kein medizinischer Zustand vorlag, der während des Türkei-Urlaubs an beiden Augen aufgetreten sei und sofortige Behandlung erfordert hätte. Der behandelnde Augenarzt habe einen senilen Katarakt diagnostiziert, eine Alterserkrankung, bei der eine plötzliche Verschlechterung mit dringender Operationsindikation ausgeschlossen wurde. Der graue Star sei eine durch schleichenden Fortschritt gekennzeichnete Alterserkrankung und nicht durch einen plötzlichen Sehverlust im Sinne eines Notfalls.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil L 16 KR 196/23 vom 19.12.2023

Kommentar:

Die Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen wirft ein Licht auf die Abgrenzung von medizinischen Notfällen und planbaren Operationen im Ausland. Das Urteil betont, dass schleichende Alterserkrankungen wie der graue Star nicht automatisch als Notfälle gelten, selbst wenn sie zu einem akuten Sehverlust führen.

Die Klägerin hatte darauf bestanden, dass ihr plötzlicher Sehverlust während ihres Türkei-Urlaubs einen Notfall darstellte. Das Gericht jedoch bestätigte die Position der Krankenkasse und wies darauf hin, dass die Klägerin sich als Privatpatientin in einer Privatklinik behandeln ließ, wodurch eine Kostenerstattung ausgeschlossen war.

Die Entscheidung könnte Auswirkungen auf Versicherte haben, die im Ausland planbare medizinische Eingriffe vornehmen lassen und eine Erstattung von ihrer Krankenkasse erwarten. Es bleibt abzuwarten, ob ähnliche Fälle zukünftig vor Gericht landen und ob die Gesetzgebung in Bezug auf Auslandsbehandlungen möglicherweise überdacht wird.

Von Engin Günder, Fachjournalist

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