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Die Retax-Versicherung (Vermögensschaden)

 

Machen ApothekerInnen bei der Ausgabe von Arzneimitteln Fehler, kann die Krankenkasse im Rahmen der sogenannten Retaxation die Zahlung für das Arzneimittel nachträglich kürzen bzw. auch komplett auf Null setzen. Die Gründe für die Auslösung dieses Regressverfahrens der gesetzlichen Krankenkassen gegen Apotheker sind vielfältig (Rabattverträge nicht beachtet, reine Formfehler, etc.) und es wird sicher keine Apotheke geben, die davon verschont geblieben wäre. Retaxationen kosten Arbeit, Zeit und Geld und der entstandene Vermögensschaden konnte bisher von den Apotheken so gut wie nicht versichert werden.

Damit der Apotheker auch bei Retaxschäden auf der ‚sicheren Seite‘ ist, hat die ApoRisk in einer Untersuchung in Zusammenarbeit mit Apotheken ermittelt, welche Fehler im Zusammenhang mit Rezeptbearbeitung und Medikamentenausgabe zu einem Retax führen. Auf dieser Basis wurde dann ein weitestgehender Versicherungsschutz erstellt. Zunehmend reagiert auch der Markt und einige Nischenanbieter bieten Retax-Versicherungen an, wenn auch in abgespeckter Form. Wichtig istes deshalb darauf zu achten, dass die Versicherungsbedingungen stimmen, weil die eine oder andere Retaxart eben doch nicht abgedeckt ist und die Leistungen begrenzt sind, u.a. auch mit hohen Selbstbeteiligungen.

Eine Schadensregulierung erfolgt bei jeder Null-Retaxation, Absetzung oder Erstattungsminderung durch die Krankenkasse oder einem beauftragten Retaxunternehmen/Rezeptprüfungsunternehmen. Voraussetzung: es muss ein Fehler durch einen Apothekenmitarbeiter vorliegen und von ihm schriftlich eingestanden werden (gültig für alle Rezeptarten und Praxisbedarfsrezepte). Fehler im Sinne des vorherigen Satzes sind auch durch Apothekenmitarbeiter übersehene Fehler, die beim Ausfüllen des Rezeptes durch Arzt/Praxis/Klinik entstanden sind.

 

Welche ‚Vergehen‘ können eine Retaxation auslösen?

Welche ‚Vergehen‘ führen nun konkret zu einer Retaxation? Wichtigste Gründe neben Formfehlern sind die Nichtbeachtung von Arzneimittel-Rabattverträgen, die eine Krankenkasse mit bestimmten Herstellern ausgehandelt hat oder eine Fehlabgabe im

Rahmen der aut-idem-Verordnung. Das heißt, in aller Regel erhält der Patient durchaus das richtige Medikament, der Krankenkasse entstehen aber keine oder geringere Kosten, obwohl die Leistung erbracht wurde. Durchschnittlich werden 0,5 Prozent der Rezepte von den gesetzlichen Krankenversicherungen retaxiert.

Eine Retaxation kann z.B. in folgenden Fällen ausgelöst werden:

  • wegen einer Falschbedruckung des Rezeptes, z.B. falsche PZN, falsches Datum, fehlende Zusatz-/Spezial- PZN
  • bei fehlenden handschriftlichen Ergänzungen, zu denen die Apotheke verpflichtet ist
  • Ablauffrist vom Rezept übersehen
  • Aut idem Kreuz übersehen
  • Zahlendreher nicht bemerkt, oder falsch gelesen, z.B. 150 und 750
  • wegen falscher Anzahl pro PZN oder auch wegen unterschiedlicher Interpretation der ärztlich angegebenen Anzahl
  • versehentlicher Nichtbeachtung des Rabattvertrages
  • versehentlicher Abgabe des nicht als preisgünstig geltenden Reimports oder Generikums
  • bei Belieferung obwohl kein Liefervertrag bestand
  • bei versehentlicher Abgabe von unerlaubten Packungsgrößen
  • bei versehentlicher Abgabe von Nichtarzneimitteln oder nicht verordnungsfähigen Produkten
  • aufgrund einer Rezeptfälschung, die der Apotheker hätte erkennen müssen
  • und wegen unzähliger weiterer Gründe, deren Aufzählung den Rahmen hier sprengen würde.



Was ist ein Vermögensschaden?

Unter Vermögensschaden (auch materieller Schaden) wird ein Schaden an einem vermögenswerten Rechtsgut verstanden, also einen herbeigeführten geldwerten Nachteil einer natürlichen oder juristischen Person oder einer Personenmehrheit.

Unterschieden wird dabei zwischen echten/reinen und unechten Vermögensschäden. Vom Vermögensschaden zu unterscheiden ist der immaterielle Schaden (Nichtvermögensschaden), der sich auf andere Weise als eine Vermögensminderung bemerkbar macht (bspw. Körper oder Ehre).

Als echten/reinen Vermögensschaden bezeichnet man Situationen, bei denen weder eine Person noch eine Sache unmittelbaren Schaden erleidet, durch schuldhaftes Verhalten aber einem Dritten ein finanzieller Schaden zugefügt worden ist. Derartige Vermögensschäden sind nicht Bestandteil üblicher Privathaftpflicht- oder Betriebshaftpflichtversicherungen. Stattdessen ist zur Schadensabsicherung eine separate Vermögensschadenhaftpflichtversicherung notwendig. Eine Berufshaftpflichtversicherung deckt neben dem Betriebshaftpflichtrisiko auch immer echte Vermögensschäden über den Baustein Vermögensschadenhaftpflichtversicherung ab. Der unechte Vermögensschaden hingegen ist der Folgeschaden aus einem Personen- oder Sachschaden. Wurde beispielsweise durch einen Wasserschaden die Festplatte eines Computers beschädigt (= Sachschaden), so stellt der Datenverlust bzw. die notwendige kostenbelastete Datenwiederherstellung einen Sachfolgeschaden (bzw. unechten Vermögensschaden) dar.



Für eine gute Apothekenversicherung liegt die Messlatte sehr hoch

Worauf muss der Apotheker generell achten, wenn er eine effiziente Absicherung seines Apothekenbetriebes haben möchte? Der Preis ist zwar ein wichtiger Faktor, eine Allrisk-Versicherung wird aber letztendlich aufgrund des angebotenen Leistungsumfangs erworben. Entscheidend sind in der Höhe ausreichende Deckungssummen, wie die 20 Mill. Betriebs- und Berufshaftpflicht und die 5 Mill. Sachsubstanz/Werteabsicherung von Apothekeneinrichtung, Waren, Vorräten, etc., die bei dem PharmaRisk-Konzept die Messlatte sind. Die PharmaRisk-Police kann bis zu ca. 450 einzelne Leistungspunkte enthalten. Wichtig bei der Auswahl ist deshalb, sich nicht mit einfachen Standardpolicen zufrieden zu geben, sondern sich auf das Know-how eines Maklers zu verlassen, der über Jahrzehnte eine Allgefahrenversicherung mit besonderen Leistungspunkten in der Apothekennische entwickelt hat.

Beispielhaft ist folgende Produktlösung:

» Die Allgefahrenversicherung PharmaRisk-FLEX




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