Der Apotheker trägt das Risiko bei einer Retaxation

 

Rezeptfälschungen und andere Retaxkürzungen sind eine finanzielle Belastung für jeden Apothekenbetrieb

Jeder Apotheker ist mehr oder weniger gezwungen, das leidige Thema Retaxationen irgendwie in den Griff zu bekommen. Ein Weg sind verbesserte interne Prüfabläufe, evtl. auch mit dem Einsatz von Geräten und Software, die helfen, zumindest einfache Formfehler als Ursache für Retaxationen frühzeitig zu erkennen und auszuschließen. Einen weiteren Ansatz, um als Apotheker bei Retaxschäden auf der ‚sicheren Seite‘ zu sein, hat jetzt die ApoRisk entwickelt. Deshalb bieten wir als Nischenmakler ein weitestgehendes Versicherungskonzept an, mit dem Vermögensschäden aufgrund von Retaxationen aufgefangen werden können.

Machen ApothekerInnen bei der Ausgabe von Arzneimitteln Fehler, kann die Krankenkasse im Rahmen der sogenannten Retaxation die Zahlung für das Arzneimittel nachträglich kürzen bzw. auch komplett auf Null setzen. Die Gründe für die Auslösung dieses Regressverfahrens der gesetzlichen Krankenkassen gegen Apotheker sind vielfältig (Rabattverträge nicht beachtet, reine Formfehler, etc.) und es wird sicher keine Apotheke geben, die davon verschont geblieben wäre. Retaxationen kosten Arbeit, Zeit und Geld und der entstandene Vermögensschaden konnte bisher von den Apotheken so gut wie nicht versichert werden.

Fachanwälte zählen Retaxationen zu der kompliziertesten Materie des gesamten deutschen Rechtes. Trotzdem legen die Apotheker laut Untersuchungen in den weitaus meisten Fällen Einspruch gegen eine Retaxation ein, was vor allem bei hochpreisigen Arzneimitteln angebracht ist. Eigentlich sollten Retaxationen aufgrund von reinen Formfehlern mit der Neuregelung des Rahmenvertrages zur Arzneimittelversorgung vom Juni 2016 der Vergangenheit angehören. Das ist aber offensichtlich nicht der Fall, wie das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen von 2020 belegt. Das Gericht beschied, dass die Kasse eine Ermessensentscheidung treffen muss, das heißt, sie muss erklären, warum sie am Null-Retax festhält, obwohl ihr kein wirtschaftlicher Nachteil entstanden ist und der Patient richtig versorgt wurde. Gegenstand der Auseinandersetzung war ein BtM-Rezept, auf dem das „A“ fehlte, obwohl auf ärztliche Anordnung die Höchstmenge überschritten wurde.

Viele Unaufmerksamkeiten und ‚Vergehen‘ in der Apotheke führen zu Retaxierungen

Eine Retaxation kann durch viele weitere „Vergehen“ des Apothekers ausgelöst werden. Und selbst wenn ein Fehler primär bei den Ärzten liegt, wird oft die Apotheke bestraft. Wichtigste Gründe neben Formfehlern sind die Nichtbeachtung von Arzneimittel-Rabattverträgen, die eine Krankenkasse mit bestimmten Herstellern ausgehandelt hat oder eine Fehlabgabe im Rahmen der aut-idem-Verordnung. Das heißt, in aller Regel erhält der Patient durchaus das richtige Medikament, der Krankenkasse entstehen aber keine oder geringere Kosten, obwohl die Leistung erbracht wurde.

Eine Retaxation kommt zum Beispiel in Betracht:

• wenn es an einer formal richtigen ärztlichen Verordnung mangelt, also ein unvollständiges oder falsch ausgestelltes Rezept vorliegt (z.B. eine fehlende Arztunterschrift, Gültigkeitsüberschreitungen, aut-idem-Kreuz übersehen, etc.)
• wegen versehentlicher Abgabe eines nicht als preisgünstig geltenden Reimports oder Generikums
• wegen einer Reihe möglicher Gesetzesverstöße im Zusammenhang mit der Arzneimittelversorgung (z.B. nicht im Leistungskatalog der GKV erfasst, Bestimmungen des Arzneimittelliefervertrags nicht beachtet, etc.)
• bei einer fehlenden Gebrauchsanweisung auf dem Rezeptur-Rezept
• aufgrund einer Rezeptfälschung, die der Apotheker hätte erkennen müssen
• und wegen unzähliger weiterer Gründe, deren Aufzählung den Rahmen hier sprengen würde

Vermögensschäden durch Retaxierungen wurden bisher bereits von ApoRisk in ihren Konzepten moderner Apothekenversicherungen in begrenzter Form berücksichtigt. Als Option kann diese Absicherung aber entscheidend erhöht werden. In der Allgefahrenversicherung PharmaRisk ist zum Beispiel eine Versicherungsleistung für Retaxschäden von 60000,-- € mit einem Pauschal-Beitrag von 650,-- € versichert und das umsatzunabhängig und inklusive der Filialen. Dieser Versicherungsschutz kann individuell und einzelvertraglich erweitert werden.

Eine Schadensregulierung erfolgt bei jeder Null-Retaxation, Absetzung oder Erstattungsminderung durch die Krankenkasse oder einem beauftragten Retaxunternehmen/Rezeptprüfungsunternehmen. Voraussetzung: es muss ein Fehler durch einen Apothekenmitarbeiter vorliegen und von ihm schriftlich eingestanden werden (gültig für alle Rezeptarten und Praxisbedarfsrezepte). Ein Fehler im Sinne des vorherigen Satzes sind auch durch Apothekenmitarbeiter übersehene Fehler, die beim Ausfüllen des Rezeptes durch Arzt/Praxis/Klinik entstanden sind.

Entscheidend sind die garantierten Leistungen einer Versicherungspolice

Moderne Apothekenversicherungen, wie die Policen der ApoRisk GmbH, besitzen mit einer Betriebs- bzw. Berufshaftpflicht von 30 Mill. und einer Sachsubstanz- bzw. Werteversicherung von generell 5 Mill. nicht nur hohe Deckungssummen. Der Makler sichert zusätzlich z.B. in der Allgefahrenversicherung PharmaRisk-OMNI mit der Bestandsgarantie, der Beste-Leistungs-Garantie und der Beste-Marktpreis-Garantie ein Leistungsniveau zu, das in Deutschland momentan seinesgleichen sucht.

Die Bestandsgarantie hält vertraglich fest, dass alle Leistungen eines Vorversicherers übernommen werden, unabhängig von welcher Versicherung der Kunde zu ApoRisk stößt. Die Beste-Leistungs-Garantie sichert zu, dass auch in Zukunft Leistungen eines anderen Versicherers am deutschen Markt, die über den Umfang der versicherten Gefahren und Schäden in der PharmaRisk-OMNI hinausgehen, berücksichtigt werden. Die Beste-Marktpreis-Garantie beinhaltet, dass bei einem preisgünstigeren, vergleichbaren Angebot eines anderen Anbieters, die Preisdifferenz von ApoRisk getragen wird.

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