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ApoRisk® Nachrichten - Legislative:

Steuer & Recht |

Operateur mit erschlichener Approbation - muss die Krankenkasse zahlen?

Hat ein Krankenhaus Anspruch auf Vergütung für Behandlungen, an denen der vermeintliche Arzt P als Operateur mitgewirkt hat, der sich die Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erschlichen hatte? Mit dieser Frage befasst sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seiner Sitzung am 26. April 2022 um 11.15 Uhr im Jacob-Grimm-Saal (B 1 KR 26/21 R).

P, der nach dem Medizinstudium keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, legte gefälschte Zeugnisse vor und erhielt daraufhin von der zuständigen Landes-behörde die ärztliche Approbation. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde von 2009 bis 2015 als Assistenzarzt und später als Facharzt. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Die klagende Krankenkasse verlangt vom Krankenhaus die Erstattung der Vergütung für Behandlungen, an denen P mitgewirkt hat: Das Krankenhaus könne für Behandlungen durch einen Nichtarzt als Operateur keine Vergütung verlangen. Das beklagte Krankenhaus wendet ein, es habe auf die Richtigkeit der behördlichen Approbationsurkunde vertrauen dürfen. Zudem seien die Behandlungen durch viele Ärzte und das Pflegepersonal gemeinschaftlich erbracht worden. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, da der Krankenkasse kein Schaden entstanden sei. Das Landessozialgericht hat das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die im Berufungsverfahren noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der Krankenkasse stehe in dieser Höhe ein Schadensersatzanspruch zu. Das Krankenhaus habe seine Pflichten verletzt, da es die Behandlungen von einem Nichtarzt habe vornehmen lassen. Das Krankenhaus macht mit seiner Revision geltend, es habe seine vertraglichen Pflichten gegenüber der Krankenkasse nicht verletzt und im Übrigen die Leistungen mangelfrei erbracht.

Hinweis auf Rechtsvorschriften:
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 15 Ärztliche Behandlung
(1) Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht, …. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.
§ 39 Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. …

Krankenhausentgeltgesetz
§ 1 Anwendungsbereich
(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet. …
§ 2 Krankenhausleistungen
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. ….
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. …

Bundesärzteordnung
§ 2
(1) Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt. …
§ 3
(1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller
1. (weggefallen)
2. sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
3. nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
4. nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf
Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses
Gesetzes bestanden hat,
5. über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.
§ 5
(1) Die Approbation ist zurückzunehmen, wenn bei ihrer Erteilung eine der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 nicht vorgelegen hat ...

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