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Apotheken-News: PKV-Erstattungen werden strenger, mehr Ablehnungen belasten Apotheken

Strengere Prüfungen sorgen für unsichere Patienten und steigenden Beratungsaufwand

Die Zahl der Streitfälle um Kostenerstattungen in der privaten Krankenversicherung steigt rasant – ein Trend, der weitreichende Folgen hat, insbesondere für Apotheken. Immer häufiger lehnen Versicherer die Erstattung von Medikamenten und pharmazeutischen Dienstleistungen ab, weil sie die medizinische Notwendigkeit anzweifeln. Das führt zu wachsenden Unsicherheiten bei Patienten, die sich zunehmend an Apotheken wenden, um Alternativen zu erfragen oder Unterstützung bei Widersprüchen zu erhalten. Der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns zeigt, welche Behandlungen besonders häufig abgelehnt werden, warum Versicherer strenger prüfen und welche Konsequenzen sich daraus für die Apothekenpraxis ergeben. Die zunehmende Restriktion der Erstattungspolitik könnte nicht nur das Vertrauen der Versicherten in ihre Krankenversicherung erschüttern, sondern auch zu steigenden finanziellen Risiken für Apotheken führen.

Die Zahl der Beschwerden beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) ist im Jahr 2024 erheblich gestiegen. Wie aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht hervorgeht, wurden 6.891 Schlichtungsanträge eingereicht – ein Anstieg um fast 25 Prozent gegenüber dem Vorjahr. Besonders häufig ging es um die Frage der medizinischen Notwendigkeit, die darüber entscheidet, ob eine beantragte Behandlung oder ein Medikament von der Versicherung erstattet wird. Die steigende Zahl an Streitfällen hat nicht nur Auswirkungen auf Versicherte, sondern zunehmend auch auf Apotheken, die mit verunsicherten Kunden und offenen Rechnungen konfrontiert werden.

Trotz einer insgesamt niedrigen Beschwerdequote von 0,01 Prozent im Verhältnis zu den rund 40 Millionen bestehenden PKV-Verträgen zeigt die Entwicklung eine klare Tendenz: Versicherer prüfen Erstattungsanträge kritischer und verweigern Leistungen häufiger als in den Vorjahren. Von den 5.062 abgeschlossenen Schlichtungsverfahren endeten 27,4 Prozent mit einer Einigung, während in 64,9 Prozent der Fälle keine gütliche Lösung erzielt werden konnte, sodass Versicherten nur der Klageweg blieb.

Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist oft nicht eindeutig zu beantworten, da Versicherer sich an wissenschaftlichen Standards und Wirtschaftlichkeitsprüfungen orientieren. In der Praxis bedeutet dies, dass nicht jede ärztlich verordnete Therapie automatisch erstattet wird. So müssen Patienten und behandelnde Ärzte nachweisen, dass die gewählte Behandlung nicht nur wirksam, sondern auch alternativlos oder zumindest wirtschaftlich vertretbar ist. Besonders betroffen sind innovative oder individuell angepasste Behandlungsformen, die nicht in den gängigen Leistungskatalogen der PKV enthalten sind.

Diese Entwicklung bleibt nicht ohne Folgen für Apotheken. Immer häufiger wenden sich Privatversicherte nach einer Ablehnung durch ihre Krankenversicherung an ihre Apotheke, um Alternativen zu erfragen oder Unterstützung bei der Durchsetzung ihres Erstattungsanspruchs zu erhalten. Das betrifft nicht nur hochpreisige Spezialpräparate oder individuelle Rezepturen, sondern zunehmend auch Arzneimittel des regulären Versorgungsalltags. Apotheken sehen sich dadurch mit steigendem Beratungsaufwand, Unsicherheiten bei der Abrechnung und potenziellen finanziellen Ausfällen konfrontiert, wenn Versicherte Medikamente zunächst erwerben, die Erstattung aber später verweigert wird.

Besonders problematisch ist die Situation bei Arzneimitteln, für die Versicherer eine medizinische Notwendigkeit nicht pauschal anerkennen. Medizinalcannabis etwa wird von einigen PKV-Anbietern nach wie vor skeptisch betrachtet, obwohl ärztliche Verordnungen vorliegen. Auch spezialisierte Wundbehandlungen oder innovative Therapieansätze, wie der Einsatz mariner Fischhaut bei schlecht heilenden Wunden, geraten in den Fokus strenger Prüfungen.

Ein typisches Beispiel aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht betrifft einen Versicherten, der eine Erstattung für eine transkutane Lasertherapie gegen Krampfadern beantragte. Die Versicherung verweigerte die Kostenübernahme mit der Begründung, dass diese Behandlung medizinisch nicht zwingend erforderlich sei. Der Ombudsmann bestätigte diese Einschätzung, da die Therapie vorrangig bei kosmetischen Venenveränderungen angewendet werde und keine ausdrückliche Empfehlung in medizinischen Leitlinien vorlag.

Ein weiterer Fall betrifft einen Patienten mit chronischen Schmerzen, der eine ärztlich verordnete Cannabis-Therapie erhalten hatte. Die Versicherung argumentierte, dass die medizinische Wirksamkeit nicht ausreichend belegt sei. Der Ombudsmann stellte jedoch fest, dass der Patient bereits mehrere erfolglose Therapieansätze hinter sich hatte, darunter die Behandlung mit Opiaten. Da ein Schmerztagebuch eine deutliche Verbesserung durch die Cannabis-Therapie dokumentierte, empfahl der Ombudsmann die Erstattung. Die Versicherung stimmte schließlich einer Kostenübernahme für ein Jahr zu, allerdings unter der Voraussetzung einer regelmäßigen Verlaufsdokumentation.

Auch bei pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) gibt es Erstattungsprobleme. Einige Versicherer lehnen die Kostenübernahme ab, weil sie die Notwendigkeit dieser Leistungen nicht anerkennen. Dies kann dazu führen, dass Apotheken sich vermehrt mit verunsicherten Patienten konfrontiert sehen, die nicht wissen, ob ihnen Kosten erstattet werden oder nicht. Die Gefahr besteht, dass durch eine restriktive Erstattungspolitik der Versicherer die Akzeptanz solcher Leistungen sinkt und Patienten auf notwendige Beratung verzichten.

Die steigende Zahl der Streitfälle zeigt, dass sich Apotheken auf ein verändertes Erstattungsverhalten der privaten Krankenversicherer einstellen müssen. Eine klare Kommunikation mit den Patienten, eine enge Zusammenarbeit mit behandelnden Ärzten und eine sorgfältige Dokumentation erbrachter Leistungen sind essenziell, um betroffene Kunden bestmöglich zu unterstützen und finanzielle Risiken zu minimieren.

 
Kommentar:

Der starke Anstieg der Beschwerden beim PKV-Ombudsmann ist mehr als eine statistische Randnotiz – er zeigt, dass sich die Erstattungspraxis der privaten Krankenversicherungen spürbar verändert hat. Während Versicherer auf medizinische Standards und Wirtschaftlichkeitsaspekte verweisen, bleibt für viele Versicherte die Frage offen, warum selbst ärztlich empfohlene Therapien nicht erstattet werden.

Besonders problematisch ist die restriktivere Erstattungspolitik für chronisch oder schwer erkrankte Patienten, die auf bestimmte Arzneimittel angewiesen sind. Wer privat versichert ist, zahlt zunächst aus eigener Tasche – ein Risiko, das steigt, wenn Versicherer Leistungen verweigern. Apotheken stehen dabei zunehmend im Mittelpunkt der Auseinandersetzung: Sie müssen nicht nur erklären, warum ein Medikament teuer ist, sondern auch, warum die Erstattung unsicher sein könnte.

Gerade im Bereich der pharmazeutischen Dienstleistungen kann eine ablehnende Haltung der PKV langfristig problematisch werden. Wenn Patienten nicht sicher sein können, ob eine Medikationsberatung oder eine bestimmte pharmazeutische Leistung übernommen wird, könnte dies dazu führen, dass notwendige Beratungen nicht mehr in Anspruch genommen werden – ein Rückschritt für die Qualität der Versorgung.

Für Apotheken bedeutet diese Entwicklung eine klare Herausforderung. Sie werden immer häufiger zur Anlaufstelle für Patienten, die eine Ablehnung durch die PKV nicht nachvollziehen können. Um diesen Beratungsaufwand aufzufangen, ist eine enge Abstimmung mit Ärzten notwendig, insbesondere wenn es darum geht, medizinische Notwendigkeiten klar zu begründen. Eine präzise Dokumentation pharmazeutischer Dienstleistungen und eine gezielte Aufklärung über Erstattungsrisiken werden für Apotheken immer wichtiger.

Die steigende Zahl an Streitfällen zeigt, dass Versicherer immer genauer prüfen und eine restriktivere Erstattungspraxis verfolgen. Für Patienten bedeutet dies Unsicherheiten und finanzielle Risiken, für Apotheken eine wachsende Verantwortung als Vermittler zwischen ärztlicher Verordnung und Kostenerstattung. Es bleibt abzuwarten, ob dieser Trend anhält oder ob es künftig zu einer Anpassung der Erstattungsrichtlinien kommt. Klar ist jedoch: Wer als Apotheke auf diese Entwicklungen nicht vorbereitet ist, wird in Zukunft häufiger mit Erstattungsproblemen und enttäuschten Patienten konfrontiert sein.

Von Engin Günder, Fachjournalist

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