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ApoRisk® Nachrichten - Gesundheit:

Steuer & Recht

LSG Saarland: Kostenfreie Privatbehandlung eines Kassenpatienten?

Sehr interessant ist eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichtes (LSG) Saarland vom 22.06.2011 (L 2 KR 2/11). Nach dieser Entscheidung muss ein Vertragsarzt einen GKV-Versicherten entweder kostenfrei als Kassenpatient behandeln oder er muss falls er eine Behandlung außerhalb des Leistungsbereiches der GKV durchführen will, den Versicherten unmissverständlich darauf hinweisen, dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Wenn der Vertragsarzt diesen Hinweis unterlässt, könne ein Honoraranspruch nicht wirksam entstehen. Folge sei, dass ein Kostenerstattungsanspruch des Kassenpatienten nach § 13 Abs. 3 SGB V ausscheide.

Der Fall:

In dem konkreten Fall litt eine Kassenpatientin an schweren rheumatischen Erkrankungen sowie an einer chronischen Borreliose und einer Darmerkrankung. Die Patientin wurde in den Medien auf einen zugelassenen Vertragsarzt aufmerksam, der sich auf ihr Krankheitsbild spezialisiert hatte. Bei diesem Arzt ließ die Patientin eine besondere Form der „Blutwäsche" durchführen, wobei sie darauf hingewiesen wurde, mit der Bezahlung in Vorlage zu treten, um danach einen entsprechenden Kostenerstattungsantrag bei ihrer Krankenkasse zu stellen.

Kostenerstattung abgelehnt

Nach Durchführung der Behandlung beantragte die Patientin im Oktober 2008 die Erstattung der Kosten für die Erstuntersuchung und die Behandlungskosten (Plasmapherese und Monotoring). Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, eine Kostenübernahme von Heilpraktikerbehandlungen bzw. Behandlungen bei Homöopathen könne durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht erfolgen. Hiergegen wandte die Patientin ein, dass es sich nicht um eine Heilpraktikerbehandlung gehandelt habe und beantragte nunmehr auch die Kostenübernahme einer Glutathion-Intrazell-Untersuchung und einer Multielement-Analyse. Nach der Erhebung eines Widerspruches der Patientin nach einem ablehnenden Bescheid schaltete die Krankenkasse den MDK ein, der ausführte, dass die Patientin eine außervertragliche Leistung in Anspruch genommen habe, ohne der Krankenkasse eine vorherige Prüfung ihrer Leistungspflicht zu ermöglichen. Prinzipiell sei davon auszugehen, dass alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die unter Zugrundelegung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin notwendig seien gemäß EBM abgerechnet werden könnten und keiner privatärztlichen Abrechnungen bedürften. Hinsichtlich des Apherese-Verfahren im ambulanten Bereich habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) exakt die Kriterien festgelegt. Eine Zulassung bestünde lediglich für LDL-Apheresen bei bestimmten Fettstoffwechselstörungen und für Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis bei bestimmten Patienten. Im vorliegenden Fall sei keiner der zugelassenen Indikationen belegt.

Honoraranspruch nicht entstanden

Nachdem die Patientin einen Anspruch auf Kostenerstattung auch nicht vor dem Sozialgericht des Saarlandes durchsetzen konnte, legte sie am 03.01.2011 vor dem LSG Saarland Berufung ein. Auch das LSG Saarland sah keinen Anspruch der Patientin auf Kostenerstattung. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V würden dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe erstattet werden, wenn die Leistung unaufschiebbar war, die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt habe (2. Fallgruppe). Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruches aus § 13 SGB V seien grundsätzlich schon dann nicht erfüllt, wenn ein Honoraranspruch des behandelnden Arztes nicht rechtswirksam entstanden sei.

„Behandler" muss für Klarheit sorgen

An einer wirksamen Begründung einer Honorarforderung gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung fehle es schon, wenn der Behandler vor Beginn der Behandlung des Versicherten keine Klarheit darüber schaffe, auf welcher Grundlage die Behandlung stattfinden solle. Hierzu sei er im Rahmen seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht dem Versicherten gegenüber verpflichtet. Versicherte, die wie hier die Patientin nicht Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, würden die zu erbringende Behandlung regelmäßig als kostenfrei Naturalleistung erhalten. Der zugelassene Leistungserbringer habe die Versicherten grundsätzlich - abgesehen von den gesetzlichen Zuzahlungsregelungen - umfassend und ohne an diese gerichtete (zusätzliche) Zahlungsverlangen zu behandeln. Eine trotzdem mit dem Versicherten getroffene Honorarvereinbarung über die Kassenleistung sei regelmäßig nichtig. Sie weiche zum Nachteil des Versicherten vom Prinzip kostenfreier Sach- und Dienstleistungsgewährung (§ 32 SGB I) ab. Der Vertragsarzt habe seine Aufklärungspflicht gegenüber der Patientin verletzt. Auf entsprechende Nachfrage hin, habe er ihr mitgeteilt, sie müsse die Leistungen, die erbracht würden, vorab selbst bezahlen. Sie solle und könne diese jedoch anschließend über ihre Krankenkasse problemlos erstattet erhalten. Diese Auskunft sei unzutreffend. Der Arzt hätte die Patientin entweder kostenfrei als Kassenpatientin und ohne zusätzliches Zahlungsverlangen behandeln müssen. Oder er hätte, falls er eine Behandlung außerhalb des Leistungsbereiches der GKV durchführen wollte, die Patientin unmissverständlich darauf hinweisen müssen, dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Da beides nicht geschehen sei, sei ein wirksamer Honoraranspruch des Arztes nicht entstanden.

Bewertung:

Diese Entscheidung zeigt, wie sorgfältig ein Vertragsarzt sein sollte, wenn er Behandlungen außerhalb des Leistungsspektrums der GKV durchführt. Eine „leichtfertige" Aussage, dass bei bestimmten Leistungen ein Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse besteht, kann durchaus zum „Bumerang" werden, da nach Auffassung des LSG Saarland in diesem Fall überhaupt kein Honoraranspruch des Arztes und ein Kostenerstattungsanspruch des Patienten nach § 13 Abs. 3 SGB V entsteht. Bei Behandlungen außerhalb des Leistungsbereiches der GKV ist es dem Vertragsarzt deshalb anzuraten, dass er den Patienten unmissverständlich darauf hinweist, dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt.

RA Michael Lennartz

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