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Eine Krankenversicherung erstattet für den Versicherten die Kosten (voll oder teilweise) für Behandlung nach Unfällen, bei Erkrankungen und bei Mutterschaft. Sie ist Teil des Gesundheits- und in vielen Ländern auch des Sozialversicherungssystems. In einigen Ländern kommen neben finanziellen Leistungen auch Sachleistungen hinzu. Ob die Folgekosten von Unfällen von der Krankenversicherung oder einer speziellen Unfallversicherung übernommen werden, ist ebenfalls länderspezifisch geregelt.

In Deutschland gibt es zwei Arten von Krankenversicherungen: die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sowie die Private Krankenversicherung (PKV). Grundsätzliche Unterschiede sind:


Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitragssatz

  • auf Basis weitgehend staatlich festgelegter Leistungen kalkuliert, der Leistungsumfang ist lt. SGB V auf „wirtschaftliche, ausreichende, notwendige und zweckmäßige Leistungen" beschränkt 
  • nicht risiko-, sondern einkommensabhängig, 
  • beinhaltet eine Umverteilungskomponente, die die Bezieher mittlerer Einkommen zugunsten Geringerverdienender oder beitragsfrei Versicherter (z.B. Familienmitglieder) belastet, 
  • umlagefinanziert (d. h. es werden keine (Alters-) Rückstellungen für die höheren Kosten älterer Versicherter gebildet), 
  • nicht demographiegesichert (d. h. die Alterung der Bevölkerung führt zu tendenziell immer höheren Beitragssätzen).


In der
Privaten Krankenversicherung ist die Versicherungsprämie

  • kalkuliert auf Basis individuell zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung vereinbarter Leistungen, 
  • risikobezogen und einkommensunabhängig, 
  • rücklagebildend (d. h. vorhersehbare Kostensteigerungen durch die Altersentwicklung innerhalb einer Tarifgruppe werden durch eine Rücklagenbildung gemindert),
  • demographiefest, da die Prämien jeweils für die versicherte Tarifgruppe berechnet werden und nur für diese risikogerechte Beiträge erhoben werden und Zahlungen erfolgen. Die Altersentwicklung wird sich auch in diesen Tarifgruppen in der Risikokalkulation niederschlagen und daher ebenso zu höheren Beiträgen führen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, allerdings nicht für alle im selben Maße,
  • tarifgruppenbezogen kalkuliert und damit vergreisungsgefährdet (d. h. sie beinhaltet nur einen Risikoausgleich innerhalb einer Tarifgruppe, aber keine Umverteilung mit weiteren Versichertengruppen im gleichen Versicherungsunternehmen).

Beide Versicherungsarten verhalten sich gleich bzgl. Kostensteigerungen in der medizinischen Versorgung und der zunehmenden Langlebigkeit der Bevölkerung.

In Deutschland sind 87 % der Krankenversicherten Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bzw. Krankenversicherung, 13 % sind privat krankenversichert (Stand 2009).


Geschichte

Die gesetzliche Krankenversicherung wurde als erste Leistung aus dem Bereich der Sozialversicherungen von Bismarck eingeführt, um die Arbeiterschaft für den Staat zu gewinnen. Zunächst bestand die Versicherungspflicht bei der gesetzlichen Krankenkasse nur für diese Bevölkerungsgruppe mit meist geringem Einkommen. Da zwei Drittel der Leistungen lohnabhängig waren, wurden die Beiträge lohnabhängig erhoben. Im Laufe der Zeit stieg der Anteil der lohnunabhängigen Leistungen stetig.

Gesundheit

1911 erging das Versicherungsgesetz für Angestellte. Damit wurde die Mitgliederbasis ausgeweitet. Für die Zielgruppe der Personen mit höherem Einkommen sowie für Selbstständige entwickelten private Krankenversicherungsunternehmen Angebote mit niedrigem Einstiegsbeitrag. Dies gilt jedoch nur für jüngere Versicherte. Mit zunehmendem Alter der Versicherten steigen bei den privaten Versicherungen die Beiträge entsprechend dem zunehmenden Risiko dramatisch. Am höchsten sind sie ab dem Rentenalter.


Gesetzliche Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist Teil des Solidarsystems. Anders als bei den privaten Versicherern zahlen alle Versicherten gleichermaßen, ob sie alt sind oder jung, dauerhaft krank oder gesund. Gesetzliche Grundlage ist das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V).

Die Versicherten erhalten Versicherungsleistungen in Form von Sachleistungen. Hierfür erhält der Versicherte eine Krankenversicherungskarte, die 2006 durch die Gesundheitskarte abgelöst werden sollte. Zu deren Einführung läuft seit einem Jahr ein Feldversuch in Trier, der sich nur mäßiger Beteiligung erfreut. Dabei steht wohl die Technik noch in den Kinderschuhen.

Die Versicherungspflicht gilt insbesondere für:

  • abhängig Beschäftigte (unterhalb gewisser Einkommensgrenzen), 
  • Bezieher von Erwerbsersatzeinkünften (Arbeitslosengeld, Rente, Krankengeld, Arbeitslosengeld II u.a.), 
  • Studenten, 
  • bestimmte Familienangehörige von Pflichtversicherten (siehe auch Familienversicherung).

Eine Sonderregelung für freischaffende Künstler und Publizisten ist die Künstlersozialversicherung.

Darüber hinaus gibt es unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, sich freiwillig in der GKV zu versichern (Freiwillige Krankenversicherung), insbesondere für:

  • selbstständig Tätige, 
  • Bezieher von Einkünften über der Jahresarbeitsentgeltgrenze und 
  • Personen nach dem Ende der Versicherungspflicht (geschiedene Ehepartner, Arbeitslose ohne Anspruch auf Arbeitslosengeld u.a.).


Siehe auch §§ 5, 9 und 10 des fünften Sozialgesetzbuches.

Sofern keine vorherige Pflichtversicherung bestand, können der gesetzlichen Krankenversicherung nicht beitreten

  • Selbstständige, 
  • Beamte, 
  • Asylbewerber und 
  • Sozialhilfeempfänger.

Seit 2005 besteht die Möglichkeit, dass Asylbewerber und Sozialhilfeempfänger Versicherungskarten zu Abrechnungszwecken von einer gewählten Krankenkasse erhalten. Dies wird aus Steuer- und nicht aus Versicherungsmitteln bezahlt. (Siehe auch § 264 des fünften Sozialgesetzbuches.)

Die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung werden bis Ende 2008 jeweils im Entstehungsmonat direkt an die angegebene Krankenkasse abgeführt, ab 1. Januar 2009 ist der Gesundheitsfonds der Empfänger der Geldleistung. Bisher erfolgen die Einnahmen nahezu ausschließlich aus Beiträgen, künftig wird nach Anzahl der Versicherten je Krankenkasse aufgeschlüsselt. Die Beiträge wurden bisher paritätisch zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgeteilt. Der zum 1. Juli 2005 eingeführte Sonderbeitrag (Beitragssatz bis 2008: 0,9 %) wird von den Arbeitnehmern alleine getragen. Um die Beiträge und somit auch die so genannten Lohnnebenkosten zu begrenzen, sowie um die Versicherten zu motivieren, einen gesunden Lebensstil zu führen, müssen Versicherte Zuzahlungen leisten, wenn sie Leistungen in Anspruch nehmen. Der Begriff Zuzahlungen bezeichnet einen Eigenanteil von 10 % der Arzneimittelkosten je Verordnungszeile des ärztlichen Rezeptes, der Begriff Eigenanteil einen klar abgrenzbaren Anteil am Gesamtaufwand des Genesungsprozesses und der medizinischen Versorgung. Es gibt jedoch keine Untersuchung, die zeigt, dass Zuzahlungen die Versicherten zu einem gesünderen Verhalten verleiten oder das System billiger machen. Es kann auch sein, dass durch Zuzahlungen Krankheiten verschleppt werden und die Kosten im System steigen.

Zur Beurteilung von medizinischen Fachentscheidungen steht den Krankenkassen ein unabhängiger Ärztedienst zur Verfügung: MDK.

Ebenfalls wird eine Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro pro Quartal erhoben, die bei Vorsorgeuntersuchungen und von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (RKI) Impfungen, sowie allgemeiner Kontrolle beim Zahnarzt nicht erhoben werden darf.

Offiziell wegen der Deckelung der Arzneimittelausgaben durch den Spitzenverband der Krankenkassen, in Wahrheit wegen der Amortisierung der teuren Anschaffung medizinischer Geräte der Ärzte, werden sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) den Patienten privat in Rechnung gestellt. Diese müssen jedoch im Vorfeld mit dem Patienten abgeklärt sein und dürfen nicht aus heiterem Himmel abgerechnet werden.



Private Krankenversicherung


In der privaten Krankenversicherung versichern sich vor allem Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Dazu gehören:

  • Angestellte und Arbeiter mit einem monatlichen Bruttoeinkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Beitragsbemessungsgrenze); die Grenze bezieht sich auf das Jahresbruttogehalt und wird bei einem Einkommen von derzeit 52.200 € erreicht, 
  • Beamte (bei denen nur ein Teil der Krankheitskosten gedeckt werden muss, da sie eine staatliche Beihilfe erhalten) und 
  • Selbstständige ohne Berücksichtigung ihres Einkommens.

In der privaten Krankenversicherung wird für jede versicherte Person ein separater Beitrag erhoben. Die Beitragseinstufung erfolgt individuell aufgrund der Faktoren Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand (bei Vertragsabschluss) und der zu erbringenden Leistung. Sollte sich der Gesundheitszustand während der Versicherungsdauer ändern, bleibt der Beitrag für den Versicherten deshalb unverändert. Beitragsanpassungen erfolgen für eine Tarifgruppe und nicht für den einzelnen Versicherten.

Haengematte

Aufgrund der allgemein höheren Lebenserwartung von Frauen und einer anderen Risikobewertung bei der Gesundheitseinschätzung zahlen Frauen in der Regel höhere Beiträge als Männer. Letzteres wird sich ab dem 1. Januar 2008, aufgrund des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes (AGG), welches am 18. August 2006 in Kraft getreten ist, leicht ändern, da unterschiedliche Behandlung bei den Beiträgen und Leistungen nur zulässig ist, wenn die PKV-Unternehmen den Nachweis erbringen, dass die Rechnungsgrundlagen beispielsweise für Männer und Frauen unterschiedlich sind. Dies gilt explizit nicht für Schwangerschafts- und Mutterschaftskosten. Zur Vermeidung einer Benachteiligung aufgrund des Geschlechts sind die Schwangerschafts- und Mutterschaftskosten zukünftig in den Beiträgen nicht mehr nur von Frauen zu tragen, sondern zu gleichen Teilen von Frauen und Männern.

In der privaten Krankenversicherung erfolgt die Leistungserbringung nach dem Kostenerstattungsprinzip, das heißt, die Behandlung und die Therapie ist nicht wie in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegeben, sondern kann vom Arzt, in Abstimmung mit dem Patienten, weitgehend frei bestimmt werden. Der Arzt stellt seine Rechnung dann nach der Gebührenordnung für Ärzte.

Die Rechnung stellt der Arzt dem Patienten, da dieser sein Vertragspartner ist. Behandlungskosten eines Arztbesuches werden im Rahmen einer eventuellen Selbstbeteiligung (ab 1. Januar 2009 bis zu 5000 € im Jahr) vom Versicherungsnehmer übernommen. Der darüber hinausgehende Betrag wird dem Versicherungsnehmer von der Krankenversicherung erstattet, der Versicherungsnehmer bezahlt daraufhin den Arzt. Bei einer Krankenhausbehandlung rechnet das Krankenhaus im Normalfall direkt mit der Krankenversicherung ab, da der Versicherte durch seine Unterschrift auf der Versichertenkarte alle Ansprüche gegenüber der Krankenversicherung an das Krankenhaus abgibt. In der Apotheke geht der Versicherte meist in Vorleistung, da wenige Apotheken Medikamente auf Rechnung verkaufen.

» Unterschiede zwischen GKV und PKV
» Gesetzliche Krankenversicherung
» Beitragsbemessungsgrenze
» Basistarif



Krankenversicherung im Rentenalter

Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung sind Pflichtmitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie in der zweiten Erwerbslebenshälfte zu mindestens 90% der Zeit gesetzlich krankenversichert waren. Sie können die Krankenkasse frei wählen. Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag der Stellung des Rentenantrags (§ 186 Abs. 9 SGB V).

Während es bis 1997 noch einen einheitlichen Beitragssatz für alle Rentner gab, ist für krankenversicherte Rentner nunmehr der allgemeine Beitragssatz ihrer jeweiligen Krankenkasse maßgeblich (§ 247 Abs. 1 SGB V), der je zur Hälfte von dem Rentner und dem Rentenversicherungsträger zu tragen ist (§ 249 a SGB V). Neben dem Beitrag müssen Rentner den Zusatzbeitrag von 0,9% nach § 241 a SGB V zahlen, den sie jedoch allein tragen müssen.

Auch von Versorgungsbezügen, die neben oder anstelle der gesetzlichen Rente bestehen, müssen Krankenversicherungsbeiträge gezahlt werden (§ 229 SGB V). Diese muss der Empfänger der Versorgungsbezüge allein tragen (§ 250 SGB V).

Seit 2004 sind Rentner bei Medikamenten zuzahlungspflichtig, wie alle gesetzlich Versicherten.



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