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PKV-Ombudsmann: Streit um Kostenerstattung wächst

Mehr Beschwerden, strengere Prüfungen und die zentrale Frage der medizinischen Notwendigkeit

Die Zahl der Beschwerden beim PKV-Ombudsmann ist im Jahr 2024 deutlich gestiegen – insbesondere bei Streitfällen zur medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Während sich einige Versicherte erfolgreich gegen Ablehnungen ihrer Kostenerstattungen wehren konnten, blieben viele Verfahren ohne Einigung. Der Tätigkeitsbericht zeigt, wie Versicherer ihre Entscheidungen begründen, wo Patienten mit Hürden rechnen müssen und warum der Ombudsmann nur begrenzten Einfluss auf die Erstattungspraxis hat.

Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) hat seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2024 veröffentlicht und liefert damit detaillierte Einblicke in die häufigsten Beschwerdegründe von Versicherten. Die Zahl der Schlichtungsanträge stieg im vergangenen Jahr deutlich an. Mit insgesamt 6.891 eingereichten Beschwerden verzeichnete die Ombudsstelle einen Anstieg um fast 25 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Während die Zahl der abgeschlossenen Verfahren bei 5.062 lag, konnte in 27,4 Prozent der Fälle eine Einigung erzielt werden. In rund 64,9 Prozent der Fälle scheiterte eine gütliche Einigung, sodass den Versicherten nur noch der Weg vor Gericht blieb.

Die Beschwerdequote ist im Verhältnis zur Gesamtzahl von etwa 40 Millionen privaten Krankenversicherungsverträgen mit 0,01 Prozent weiterhin äußerst niedrig. Dennoch deutet der signifikante Anstieg der Streitfälle darauf hin, dass Versicherte zunehmend mit der Leistungspraxis der Versicherer unzufrieden sind. Besonders häufig betrafen die Beschwerden Fragen der medizinischen Notwendigkeit, die darüber entscheidet, ob eine beantragte Behandlung erstattet wird oder nicht.

Die Definition der medizinischen Notwendigkeit ist in der privaten Krankenversicherung klar geregelt: Versicherer sind nur verpflichtet, Kosten für Behandlungen zu übernehmen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, notwendig zur Heilung oder Linderung einer Krankheit sind und gleichzeitig wirtschaftlichen Grundsätzen genügen. Die PKV erstattet in der Regel nur diejenige Behandlung, die gleichermaßen wirksam ist, aber die geringsten Kosten verursacht. Alle Maßnahmen, die darüber hinausgehen oder kosmetischen Zwecken dienen, sind nicht erstattungsfähig.

Die Ombudsstelle ist nicht befugt, eine eigenständige medizinische Bewertung durchzuführen oder aufwendige Gutachten in Auftrag zu geben. Der Ombudsmann kann nur prüfen, ob die Entscheidung des Versicherers sachgerecht und plausibel war oder ob eine willkürliche Leistungsverweigerung vorliegt. Daher hängt der Erfolg eines Schlichtungsverfahrens oft davon ab, ob der Versicherte aussagekräftige ärztliche Stellungnahmen oder bereits vorhandene Gutachten vorlegen kann, die die Notwendigkeit der beantragten Behandlung belegen.

Drei konkrete Beispiele aus dem Tätigkeitsbericht verdeutlichen, wie unterschiedlich die Schlichtungsstelle mit Fällen zur medizinischen Notwendigkeit umgeht. In einem Fall beantragte ein Versicherter die Erstattung einer transkutanen Lasertherapie zur Behandlung von Krampfadern. Der Versicherer lehnte die Kostenübernahme ab und verwies auf medizinische Leitlinien, die diese Therapie nicht für klinisch relevante Krampfaderleiden empfehlen. Da es sich vorwiegend um eine kosmetische Behandlung handelt, wurde die Ablehnung vom Ombudsmann bestätigt. Eine Erstattung wäre möglicherweise für eine endovenöse Lasertherapie in schweren Fällen von Krampfadern infrage gekommen.

Ein weiteres Beispiel betrifft einen Patienten mit chronischen Schmerzen, der auf ärztliche Verordnung eine Cannabis-Therapie erhielt. Der Versicherer verweigerte die Kostenübernahme mit Verweis auf ein Gutachten, das die medizinische Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten nicht ausreichend belegt sah. Der Ombudsmann stellte jedoch fest, dass der Patient bereits zahlreiche erfolglose Therapieversuche, einschließlich der Anwendung von Opiaten, hinter sich hatte. Zudem belegte ein Schmerztagebuch des Versicherten eine signifikante Verbesserung seiner Lebensqualität durch die Cannabis-Therapie. In diesem Fall empfahl der Ombudsmann, die Behandlung ausnahmsweise zu übernehmen. Der Versicherer erklärte sich schließlich bereit, die Kosten bis zum Jahresende zu erstatten und eine weitere Überprüfung anhand eines Verlaufsberichts des behandelnden Arztes vorzunehmen.

In einem dritten Fall wurde eine innovative Wundtherapie mit mariner Fischhaut nach einer Brustkrebsoperation abgelehnt. Der Versicherer argumentierte, dass es keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit der Methode gebe. Ein vom Ombudsmann eingeholtes zweites Gutachten bestätigte jedoch die medizinische Notwendigkeit in diesem Fall, da herkömmliche Behandlungen keine ausreichenden Ergebnisse erzielt hatten. Nach erneuter Prüfung übernahm der Versicherer schließlich die Behandlungskosten.

Der Tätigkeitsbericht macht deutlich, dass die Zahl der Streitfälle zur medizinischen Notwendigkeit stetig zunimmt. Während in einigen Fällen eine erneute Prüfung durch den Ombudsmann zu einer Übernahme der Kosten führte, blieb eine große Zahl von Beschwerden erfolglos. Viele Versicherte sehen sich mit einer restriktiven Erstattungspraxis konfrontiert, bei der die medizinische Notwendigkeit ihrer Behandlung nicht anerkannt wird. Für sie bleibt letztlich oft nur der Gang vor Gericht.

 
Kommentar:

Der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns verdeutlicht, dass die Frage der medizinischen Notwendigkeit zunehmend zum Streitpunkt zwischen Versicherten und privaten Krankenversicherern wird. Die steigende Zahl der Beschwerden zeigt, dass sich immer mehr Versicherte mit Ablehnungen ihrer Erstattungsanträge konfrontiert sehen – ein Trend, der auf eine restriktivere Leistungspraxis der Versicherer hindeuten könnte.

Die Definition der medizinischen Notwendigkeit ist in der privaten Krankenversicherung oft eng gefasst. Die Versicherer orientieren sich an wissenschaftlichen Leitlinien und Wirtschaftlichkeitskriterien, die vorschreiben, dass nur die kostengünstigste medizinische Alternative erstattet wird. Problematisch ist dabei, dass neuartige oder alternative Behandlungsformen häufig nicht anerkannt werden, selbst wenn sie in der individuellen Situation des Patienten medizinisch sinnvoll erscheinen.

Das Ombudsverfahren stellt eine wichtige Möglichkeit zur außergerichtlichen Streitbeilegung dar, kann aber nur begrenzte Wirkung entfalten. Da der Ombudsmann keine eigenständigen medizinischen Gutachten beauftragen darf, sind die Erfolgschancen eines Verfahrens maßgeblich davon abhängig, ob der Versicherte bereits fundierte ärztliche Stellungnahmen oder wissenschaftliche Nachweise vorlegen kann. Wer sich ohne solche Belege an den Ombudsmann wendet, hat oft schlechte Karten.

Hinzu kommt, dass eine außergerichtliche Einigung nur in etwa jedem vierten Fall erzielt werden konnte. In rund 65 Prozent der Verfahren scheitert die Schlichtung, sodass den Versicherten nur noch der Klageweg bleibt. Dies wirft die Frage auf, ob das Ombudsverfahren in seiner jetzigen Form ausreichend ist, um den Interessen der Versicherten gerecht zu werden.

Besonders kritisch ist die Tatsache, dass einige Versicherer offenbar erst nach Druck durch den Ombudsmann oder die Vorlage zusätzlicher Gutachten ihre Entscheidungen revidieren. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass manche Ablehnungen möglicherweise voreilig oder aus rein wirtschaftlichen Erwägungen heraus getroffen werden. Die steigende Zahl der Beschwerden legt nahe, dass viele Versicherte sich ungerecht behandelt fühlen und mit der Leistungspraxis ihrer Versicherer unzufrieden sind.

Die private Krankenversicherung steht vor einer Herausforderung: Einerseits muss sie wirtschaftlich tragfähig bleiben, andererseits erwarten Versicherte eine faire und transparente Leistungserbringung. Die Zunahme an Beschwerden könnte ein Indikator dafür sein, dass die Balance zwischen Kostendämpfung und medizinischer Versorgung nicht mehr überall gewahrt bleibt. Die kommenden Jahre werden zeigen, ob die Versicherer ihre Erstattungspolitik überdenken oder ob die Zahl der Streitfälle weiter steigen wird. Klar ist bereits jetzt, dass viele Versicherte in Zukunft besser vorbereitet sein müssen, wenn sie Ansprüche gegenüber ihrer Krankenversicherung durchsetzen wollen.

Von Engin Günder, Fachjournalist

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