Schützen Sie Ihr Erspartes

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung zur Absicherung des Risikos, pflegebedürftig zu werden. Die Soziale Pflegeversicherung wurde 1995 in Deutschland als ein eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt und ist im SGB XI gesetzlich geregelt. Entsprechende Bestimmungen bestehen auch für privat Krankenversicherte.

Versicherungspflichtig ist jede Person, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer privaten Krankenversicherung ist. Die Pflegepflichtversicherung bildet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – den jüngsten eigenständigen Zweig der Sozialversicherungen und somit deren „fünfte Säule“. Jede Krankenkasse und jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, ihren Versicherten auch eine Pflegeversicherung anzubieten. Weil der Grundsatz gilt, dass die PfAlle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und legeversicherung der Krankenversicherung folgt, versichern gesetzlich Krankenversicherte das Pflegerisiko bei einer gesetzlichen Pflegekasse, während privat Krankenversicherte verpflichtet sind, das Pflegerisiko bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzusichern.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nach „Stufen der Pflegebedürftigkeit“ gewährt. Bei professioneller ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege werden die Kosten bis zu bestimmten Höchstbeträgen übernommen (inkl. Pflegehilfsmitteln, das Wohnumfeld verbessernder Maßnahmen sowie Leistungen ehrenamtlich Pflegender (Pflegegeld)). Die Pflegepflichtversicherung ist damit keine Vollversicherung. Um eine vollständige Absicherung zu erzielen, ist der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung notwendig. Bei Bedürftigkeit besteht Anspruch auf Hilfe zur Pflege als bedarfsorientierte ergänzende Sozialleistung.

Abgrenzung zu anderen RechtsvorschriftenEntschädigungsleistungen nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 13 und 34 SGB XI). Die Abgrenzung der Leistungspflicht der verschiedenen Sozialleistungsträger untereinander kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und des SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, als den nach dem SGB XI. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) tritt nur dann ein, wenn die zuvor genannten Leistungsträger keine Leistungspflicht trifft.

Pflegegutachten

Die Pflegeversicherung lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), von Medicproof-Gutachtern oder von anderen unabhängigen Gutachtern ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Die Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers vorgenommen. Bei einer eindeutigen Aktenlage kann die Einstufung in eine Pflegestufe vorgenommen werden (§ 18 Abs. 2 SGB XI). Der Antragsteller ist berechtigt, mit dem Bescheid auch das Gutachten zu erhalten.

Der Gutachter stellt anhand von Begutachtungsrichtlinien, in denen Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren festgelegt sind den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Die Zeitkorridore sollen einerseits eine einheitliche Bewertung gewährleisten, andererseits aber auch ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Bei der Festlegung der Zeitkorridore wird von dem Zeitbedarf ausgegangen, den nichtprofessionelle Pflegepersonen benötigen würden.

Der Gutachter stellt fest, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Er gibt Hinweise, ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den Partner) wird beurteilt, ob die Pflege gesichert erscheint, bei defizitärer Pflege werden Maßnahmen zur Sicherstellung der Pflege empfohlen.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Hat bei häuslicher Pflege die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI). Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden (§ 18 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI).

Die Pflegestufen und
Unterscheidungsmerkmale

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz wurden die bisherigen drei Pflegestufen sowie die zusätzliche Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz durch fünf Pflegegrade ersetzt. Nach § 140 SGB XI wird für alle Anträge, die bis zum 31. Dezember 2016 bei der Pflegekasse eingegangen sind, noch das alte System der Pflegestufen angewandt, für alle neueren Anträge gilt grundsätzlich das neue System der Pflegegrade.

Pflegebedürftige, die bereits über eine Pflegestufe und/oder eine Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz verfügten, werden nach einem festgelegten Schema in die neuen Pflegegrade überführt. Diese genießen insoweit Bestandsschutz, als dass sie ihren Pflegegrad behalten, und zwar auch dann, wenn die Anwendung der neuen Kriterien zu einem niedrigeren Pflegegrad führen würde. Nach § 141 Abs. 1 SGB XI besteht außerdem ein Bestandsschutz hinsichtlich der gewährten Leistungen: würde die Anwendung der neuen Regelungen zu einem geringeren Anspruch auf laufende Leistungen der Pflegeversicherung führen, bleibt der Anspruch in der bisherigen Höhe erhalten.

Die Kriterien für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind in § 14 SGB XI festgelegt. Pflegebedürftig ist, wer eine körperliche, geistige oder psychische Behinderung oder eine gesundheitliche Belastung nicht selbständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich auf Dauer, mindestens für sechs Monate, bestehen, und sie muss eine gewisse Schwere aufweisen, die in fünf Pflegegraden kategorisiert wird. Vom Pflegegrad ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegeversicherung beanspruchen kann.

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden die täglichen Verrichtungen in sechs Kategorien einsortiert, die - in unterschiedlicher Gewichtung - in die Pflegegrade einfließen. Es sind dies:

• Mobilität (10 Prozent): die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung fortzubewegen, zu sitzen und im Bett zu liegen
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent): hierbei handelt es sich eigentlich um zwei getrennte Kategorien; es wird bei der Pflegebedürftigkeit nur die Kategorie mit der höheren Beeinträchtigung berücksichtigt.
  • Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten umfassen das räumliche und zeitliche Orientierungsvermögen, das episodische und das semantische Gedächtnis, die exekutiven Funktionen, die Willens- und Entscheidungskraft, die Steuerungsfähigkeit, die Intelligenz und die kommunikativen Fähigkeiten.
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevant sind, sind etwa motorische Störungen, Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus, aggressives Verhalten gegen sich oder andere, fehlende Krankheitseinsicht, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit sowie fehlende soziale Kompetenz.
• Selbstversorgung (40 Prozent): hierunter fällt die eigene Körperpflege, das An- und Auskleiden, das Essen und Trinken sowie die Darm- und Blasenentleerung. Bei Säuglingen kann ein Bedarf nur dann bestehen, wenn diese einen außergewöhnlich hohen Aufwand bei der Nahrungsaufnahme benötigen.
• Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen (20 Prozent): gemeint sind hier die selbständige Anwendung von Medikamenten, Cremes, Injektionen, Kathetern, Messgeräten und anderen Hilfsmitteln, ein notwendiger Verbandswechsel sowie die Wundversorgung, Arztbesuche und der Besuch anderer therapeutischer Einrichtungen sowie die Einhaltung einer krankheitsbedingten Diät.
• Gestaltung des Alltagslebens (15 Prozent): hier geht es um die Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur sowie regelmäßiger sozialer Kontakte.

Bei Kindern wird die Pflegebedürftigkeit ermittelt, indem der Entwicklungsstand des Kindes mit dem eines altersgleichen Artgenossen verglichen wird und entsprechende Defizite bei den obigen Kriterien berücksichtigt werden.

Die genauen Begutachtungsrichtlinien sind nunmehr verbindlich in der Anlage 1 zum SGB XI festgelegt. Die Gewichtung der einzelnen Beeinträchtigungen innerhalb einer Kategorie ist verbindlich in der Anlage 2 zum SGB XI festgelegt. Besteht aufgrund der Krankheit eine Unfähigkeit zur selbständigen Haushaltsführung, ist diese zusätzlich erhöhend zu berücksichtigen.

Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit ergibt sich eine Aufteilung auf die einzelnen Pflegegrade nach § 15 SGB XI wie folgt:

• 12,5 bis unter 27 Punkte: Pflegegrad 1
• 27 bis unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2
• 47,5 bis unter 70 Punkte: Pflegegrad 3
• 70 bis unter 90 Punkte: Pflegegrad 4
• 90 Punkte und mehr: Pflegegrad 5

Bei Pflegegrad 1 besteht eigentlich noch keine Pflegebedürftigkeit; entsprechend sind solche Personen nach § 28a SGB XI von den meisten Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen. Sie erhalten größtenteils nur Beratungsleistungen.

In besonderen Härtefällen kann der Pflegegrad 5 erteilt werden, auch wenn die Gesamtpunktanzahl die Grenze für den Pflegegrad 5 nicht erreicht. Bei Kindern gibt es keinen Pflegegrad 1; die Zählung fängt schon beim Pflegegrad 2 an.

Pflegebedürftigkeit neu definiert

Wer der Pflege bedarf und in welchem Umfang - darüber wird ab 01. Januar 2017 nach anderen Kriterien entschieden. Zukünftig werden auch Hilfebedürftige mit geistigen und psychischen Problemen stärker berücksichtigt. Um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, werden sechs Lebensbereiche geprüft und mit unterschiedlicher Gewichtung bewertet. Danach wird der Pflegegrad bemessen. Fünf Pflegegrade lösen die bisherigen drei Pflegestufen ab. Aufgrund der neuen Begutachtung werden zukünftig voraussichtlich mehr Menschen erstmals Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Wer bereits eine Pflegestufe hat, kann darauf vertrauen, weiterhin zumindest die gewohnte Pflege zu erhalten. Die Überleitung in die neuen Pflegegrade erfolgt ohne neuen Antrag automatisch. Wer aufgrund der neuen Regelungen nur noch Anspruch auf geringere Leistungen der Pflegeversicherung hätte, wird durch den Besitzstandsschutz nicht schlechter gestellt - ein eventuelles Minus gleicht die Pflegekasse durch einen Zuschuss aus. Wird ein Antrag auf Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit noch bis zum 31. Dezember 2016 gestellt, wird noch nach den derzeitigen Regelungen begutachtet. Auch die Leistungen richten sich nach den noch gültigen Bestimmungen. Das gilt auch, wenn der Gutachter erst 2017 kommt.

Leistungsgrundsätze

Die Pflegeversicherungen haben nach § 5 SGB XI darauf hinzuwirken, dass Pflegebedürftigkeit durch Prävention, medizinische Behandlung und Rehabilitation vermieden wird. Stellt die Pflegeversicherung einen Rehabilitationsbedarf fest, muss sie den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und den zuständigen Rehabilitationsträger informieren. Die Mitteilung an den Rehabilitationsträger gilt als Reha-Antrag nach § 14 SGB IX. Ist eine sofortige Reha-Leistung erforderlich, kann der zuständige Träger die Leistung aber nicht rechtzeitig erbringen, muss die Pflegeversicherung nach § 32 SGB XI selbst vorläufige Leistungen zur Rehabilitation erbringen.

Ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor. Die Leistungen der teilstationären Pflege sowie der Kurzzeitpflege haben Vorrang vor der vollstationären Pflege. (§ 3 SGB XI).

Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.

Fazit:

Seit Einführung der Pflegeversicherung haben in Deutschland ca. 7,5 Millionen Menschen einen Antrag auf Anerkennung der Pflegebedürftigkeit gestellt. Das Volumen der Neuanträge wird pro Jahr auf ca. zwei Millionen geschätzt, mit steigender Tendenz.

Im November 2003 waren 2,08 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig nach dem Pflegepflichtversicherungsgesetz ( SGB XI ). Mehr als zwei Drittel aller Pflegebedürftigen werden zu Hause versorgt, von denen wiederum mehr als die Hälfte ausschließlich Pflegegeld erhalten, was bedeutet, dass sie ausschließlich durch Angehörige versorgt werden.

Das Verfahren der Anerkennung einer Pflegestufe in der Pflegeversicherung ist gesetzlich geregelt und ein Anspruch auf Gewährung der beantragten Pflegestufe ist schließlich vor dem Sozialgericht einklagbar.

Das Verfahren der Pflegebegutachtung im einzelnen ist gerade für ältere Menschen im Regelfall schwer durchschaubar, so daß diese mit der sachlich-medizinsichen und erst recht juristischen Bewertung der Bescheide über die Anerkennung oder Nichtanerkennung regelmäßig überfordert sind.

Wir betreuen bundesweit Apotheker Innen bzw. auch deren Verwandte und Pflegepersonen bei der Durchsetzung ihrer berechtigten Ansprüche gegen die Krankenkasse bzw. Pflegekasse.

Die Einordnung in die Pflegestufe durch den Gutachter (erfolgt regelmäßig durch den MdK - Medizinischer Dienst der Krankenkassen ) bildet regelmäßig den Hauptstreitpunkt der Auseinandersetzung in der Pflegeversicherung.

Durch unsere Erfahrung und Zusammenarbeit mit Gutachtern und Ärzten sind wir in der Lage, fachliche Fehler in den Pflegegutachten herauszuarbeiten, was in vielen Fällen zu einer Änderung der ursprünglichen Entscheidung im Widerspruchs- oder Klageverfahren führt.

Privat Versicherte

Träger der privaten Pflegepflichtversicherung sind nach SGB XI für 9,3 Millionen privat krankenversicherte Bürger die 42 Mitgliedsunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. Diese Unternehmen müssen den in der privaten Pflegepflichtversicherung Versicherungspflichtigen einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie im Vierten Kapitel des SGB XI (die gesetzliche Sozialversicherung) bieten. Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung mindestens gleichwertig. An die Stelle der so genannten Sachleistungen tritt jedoch wie in der privaten Krankenversicherung die Kostenerstattung.

Für die Dauer einer privaten Krankenversicherung im Basistarif zum halben Beitragssatz gem. § 152 Absatz 4 VAG vermindert sich auch der Beitrag zur Pflegeversicherung um die Hälfte (§ 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).

Pflegewissen

Die wichtigsten Fachbegriffe auf den Punkt gebracht. Im Pflegelexikon A-Z, dem Ratgeber der ApoRisk, finden Sie kurz und prägnant alles zum aktuellen Pflegewissen.

Begriffe von B-Z

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Pivate Pflegezusatzversicherung

Viele Versicherungsgesellschaften bieten private Pflege-Zusatzversicherungen an. Denn für gesetzlich wie privat Versicherte gilt: Die Pflegepflichtversicherung deckt nur einen Teil der Kosten. Eine Pflege-Zusatzversicherung kann die Finanzierungslücke schließen. Folgende Zusatzversicherungen sind üblich:

Pflegerentenversicherung

Sie wird als Lebensversicherung angeboten und zahlt, wenn der Versicherte pflegebedürftig wird, je nach Hilfsbedarf eine monatliche Rente aus. Bei dieser Versicherungsart gibt es viele Vertragsvarianten.

Pflegekostenversicherung

Die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung verbleibenden Kosten werden erstattet. Es gibt Tarife, die die Restkosten ganz oder teilweise übernehmen. Ein Nachweis ist erforderlich.

Pflegetagegeldversicherung

Gegen Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird ein vereinbarter fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt. Das Tagegeld wird unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege überwiesen.

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Wann es sich lohnt, den Tarif zu wechseln:

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