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Apotheken-News: Rezepturen erzeugen Regressdruck, Rückforderungen gefährden die Bilanz, Versicherung wird zur strategischen Notwendigkeit

Wie die Abrechnung individuell hergestellter Arzneimittel zur Haftungsfalle wird, weshalb Policen für Vermögensschäden essenziell sind und wieso Prävention systemisch gedacht werden muss

Wenn Apotheken bei individuell hergestellten Arzneimitteln zunehmend mit systematisierten Rückforderungen konfrontiert werden, entsteht ein strukturelles Problem, das weit über Einzelfehler hinausreicht, denn die wirtschaftlichen Folgen solcher Retaxationen betreffen nicht nur die Einzelbetriebe, sondern das gesamte System pharmazeutischer Versorgung: Während auf der einen Seite hohe Dokumentations- und Prüferwartungen bestehen, fehlen auf der anderen Seite transparente Verfahren und rechtlich verlässliche Rahmenbedingungen, sodass formale Detailabweichungen – etwa bei Behältniswahl, Konservierung oder Begründungspflichten – zu Regressforderungen führen, die oft existenzgefährdend sind, was wiederum die Notwendigkeit robuster und speziell zugeschnittener Versicherungslösungen erhöht, insbesondere in Form von Vermögensschadenpolicen mit definierten Retaxklauseln, die sowohl Rückzahlungsverpflichtungen als auch Nebenkosten abdecken, wobei dies nur dann wirksam greift, wenn zugleich eine interne Präventionsstrategie etabliert ist, die auf Qualitätssicherung, Dokumentationskontrolle und laufende Mitarbeiterschulung setzt – denn ohne dieses Schutzsystem drohen langfristig nicht nur wirtschaftliche Einbußen, sondern auch ein schleichender Rückzug aus der Individualversorgung.

Die Rückforderungspraxis bei apothekenüblichen Rezepturen hat sich in den letzten Jahren zu einem zunehmend existenzbedrohenden Faktor für viele Betriebe entwickelt. Betroffen sind nicht mehr nur Einzelfälle oder Bagatellbeträge, sondern wiederholt vier- bis fünfstellige Summen, die seitens der Kostenträger mit Verweis auf formale Abrechnungsfehler geltend gemacht werden. Die Brisanz ergibt sich aus dem Zusammenspiel dreier Elemente: hoher pharmazeutischer Aufwand, komplexe Dokumentationspflichten und ein retrospektives Prüfsystem mit geringer Fehlertoleranz.

Im Zentrum der Beanstandungen stehen klassische Individualrezepturen – etwa Salben, Lösungen oder Kapseln –, die auf ärztliche Verordnung hin patientenspezifisch angefertigt werden. Obwohl sie medizinisch notwendig und fachlich korrekt hergestellt sind, stoßen viele dieser Verordnungen bei der nachgelagerten Prüfung durch die gesetzlichen Krankenversicherungen auf formale Einwände. Häufig geht es um fehlende oder unvollständige Angaben zu Konservierungsmitteln, Behältniswahl, Alternativvermerken oder nicht normkonforme Rezepturvermerke. Schon eine marginale Abweichung kann zur Retaxation führen – selbst dann, wenn die Versorgung sachlich einwandfrei war.

Diese Entwicklung bringt Apotheken zunehmend in eine betriebswirtschaftliche Schieflage. Denn die Aufarbeitung, rechtliche Einordnung und das Einspruchsverfahren bei solchen Retaxationen binden personelle Ressourcen, erzeugen Unsicherheit und schwächen die Liquidität. Noch gravierender wirkt sich aus, dass die Rückforderungsmechanismen automatisiert ablaufen und der Spielraum für individuelle Bewertung stark eingeschränkt ist. Entscheidungen erfolgen auf Grundlage von Algorithmen, nicht auf Basis pharmazeutischen Ermessens. Die Heilberuflichkeit tritt damit faktisch hinter formalistische Prüfprotokolle zurück.

Vor diesem Hintergrund rückt der Versicherungsschutz gegen Vermögensschäden ins Zentrum der unternehmerischen Risikoarchitektur. Viele Apotheken verfügen über klassische Betriebshaftpflichtversicherungen, deren Fokus jedoch auf Personen-, Sach- oder Produktschäden liegt. Rückforderungen nach § 130 SGB V, die im Kontext von Rezepturretaxationen ausgesprochen werden, sind in Standardverträgen in der Regel nicht abgedeckt. Genau an diesem Punkt entsteht ein gefährliches Sicherungsdefizit.

Spezialisierte Vermögensschadenversicherungen mit expliziten Retax-Klauseln stellen eine Antwort auf diese Entwicklung dar. Sie müssen jedoch klar regeln, welche Art von Retaxationen vom Versicherungsschutz erfasst werden. Enthaltene Ausschlüsse, etwa bei wiederholter Fahrlässigkeit oder bei systematischen Dokumentationsmängeln, müssen betriebsindividuell geprüft und ggf. vertraglich angepasst werden. Entscheidend ist, dass sowohl die Rückzahlungsverpflichtung selbst als auch mögliche Verfahrenskosten im Versicherungsschutz berücksichtigt sind. Nur dann bietet die Police echten Schutz im Ernstfall.

Doch der Versicherungsschutz ist nur eine Säule. Prävention beginnt im operativen Detail: standardisierte Rezepturdokumentation, gezielte Mitarbeiterschulung, regelmäßige Plausibilitätsprüfung von Ausgangsstoffen und Verpackungen sowie eine IT-gestützte Abgleichung mit der jeweils aktuellen Rezeptur-Datenlage. Eine strukturierte interne Revision, idealerweise mit externem Fachgutachter, kann helfen, systemische Fehlerquellen frühzeitig zu erkennen und zu beheben. Parallel dazu sind aktuelle Leitlinien und Handlungsempfehlungen der Standesvertretungen und Prüfbehörden engmaschig zu beachten.

Der Retax-Druck zeigt exemplarisch, wie stark sich formale Fehler in heilberuflichen Prozessen betriebswirtschaftlich auswirken können. Die Unvereinbarkeit von individualtherapeutischem Anspruch und rigidem Prüfalgorithmus erzeugt ein Spannungsverhältnis, das die unternehmerische Tragfähigkeit vieler Apotheken infrage stellt. Der Ruf nach politischen Korrekturen ist deshalb berechtigt: Die Interpretationsspielräume bei Rezepturverordnungen müssen klarer geregelt, das Prüfregime transparenter ausgestaltet und der Ermessensspielraum zugunsten der heilberuflichen Versorgung erweitert werden.

Solange das nicht geschieht, bleibt der Handlungsspielraum vor Ort begrenzt – und das betriebliche Risiko hoch. In dieser Lage wird die Kombination aus vertraglich gesichertem Versicherungsschutz, fundierter Präventionsarchitektur und rechtlich flankierter Einspruchsstrategie zum betriebsnotwendigen Standard. Wer dies frühzeitig erkennt, schafft nicht nur Sicherheit im Einzelfall, sondern stärkt das Fundament für die Zukunft der pharmazeutischen Versorgung insgesamt.

Von Engin Günder, Fachjournalist

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