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ApoRisk® Nachrichten - Gesundheit:

GERICHTSURTEIL

Entscheidungen im Wandel der Zeit

Auch wenn eine gesetzliche Krankenkasse früher in einer bestimmten Sachlage beispielsweise ein Brustimplantat bezahlt hat, bestehen keine Leistungsansprüche für spätere, gleich gelagerte Fälle, wie ein Gericht kürzlich entschied.

Muss ein wegen einer Brustvergrößerungs-Operation eingesetztes Implantat aus medizinischen Gründen entfernt werden, so hat die Versicherte lediglich einen Anspruch auf Entfernung des Implantats, nicht aber auf eine erneute, aus medizinischen Gründen nicht notwendige Brustvergrößerung. Das gilt auch dann, wenn die gesetzliche Krankenkasse der Versicherten die erste Implantation als Sachleistung gewährt hatte, so das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Az.: L 5 KR 59/10).

Der im Jahr 1978 geborenen Klägerin wurde 1997 wegen einer angeborenen Asymmetrie ihres Busens ein Implantat in ihre linke Brust eingepflanzt, um die Brüste so gleich groß erscheinen zu lassen. Die Kosten für diese Maßnahme wurden durch ihre Krankenkasse als Sachleistung übernommen.

Entfernung ja, Austausch nein

Nach elf Jahren gab es jedoch erhebliche Probleme mit dem Implantat. Es wölbte sich an ungewünschter Stelle vor, was zu einer erneuten Asymmetrie führte. Außerdem verursachte das Implantat phasenweise erhebliche Schmerzen. Die Ärzte der Klägerin rieten ihr daher dringend dazu, das Implantat entfernen und gegen ein neues austauschen zu lassen.

Nach Rücksprache mit einer Fachärztin des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) war die Krankenkasse der Klägerin zwar dazu bereit, die Kosten für die operative Entfernung des Implantats zu übernehmen. Eine erneute Brustvergrößerung wollte ihr die Kasse jedoch nicht finanzieren.

Denn dazu fehle es an einer dafür erforderlichen medizinischen Notwendigkeit. Auch die Tatsache, dass ohne eine erneute Brustvergrößerung eine Größendifferenz der Brüste von ein bis zwei Körbchengrößen verbleiben würde, konnte die Kasse nicht überzeugen. Dieser Zustand sei von der Versicherten hinzunehmen. Eine mögliche rein kosmetische Korrektur dürfe nicht zu Lasten der Versicherten-Gemeinschaft gehen.

Keine Krankheit

Der Fall landete schließlich vor Gericht. Doch auch dort erlitt die Klägerin eine Niederlage. Eine bloße Asymmetrie der Brüste einer Frau stellt nach Ansicht des Gerichts in der Regel keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Die Kasse hat daher die Kosten nur in Ausnahmefällen zu übernehmen, etwa wenn die unterschiedliche Größe der Brüste als entstellend angesehen werden kann.

Von einer Entstellung kann bei der Körbchengrößen-Differenz der Klägerin jedoch nicht ausgegangen werden. Eine Entstellung setzt nämlich eine erhebliche Auffälligkeit voraus, die wegen Neugier oder Betroffenheit der Mitmenschen erwarten lässt, dass der Betroffene unter anderem ständig viele Blicke auf sich zieht. Oder auch, dass er zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass seine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ist, so das Gericht.

Dies ist bei der Klägerin nach Überzeugung der Richter auch dann nicht zu befürchten, wenn in die linke Brust nicht erneut ein Implantat eingesetzt wird. Denn ihre Brüste werden regelmäßig durch Kleidung bedeckt. „Außerdem kann die Klägerin an ihrem linken Busen gegebenenfalls auch eine Prothese verwenden, wie sie zum Beispiel unter Badeanzügen Anwendung findet", heißt es in der Urteilsbegründung

Regelmäßiger Streit

Nach Meinung des Gerichts kann sich die Klägerin auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass ihr ihre Krankenkasse vor Jahren die Kosten der Busenvergrößerung finanziert hatte und es bei einem Austausch der Implantate lediglich um eine Folgemaßnahme geht.

Denn aus einer früheren Entscheidung einer Kasse können keine Leistungsansprüche für spätere Fälle abgeleitet werden. Zur Zulassung einer Revision sahen die Richter keine Veranlassung.

(verpd) (ApoRisk)

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