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ApoRisk® Nachrichten - Gesundheit:

GERICHTSURTEIL

Gewichtige Entscheidung

Eine Frau wollte sich wegen starken Übergewichts ihren Magen verkleinern lassen. Als ihre Krankenkasse die Übernahme der Behandlungskosten ablehnte, landete der Fall vor Gericht.

Eine Krankenkasse muss einem stark übergewichtigen Versicherten nur dann die Kosten einer Magenverkleinerung bezahlen, wenn dieser zuvor alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft hat. Das geht aus einer kürzlich veröffentlichten Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz hervor (Az.: L 5 KR 101/10).

Die im Jahr 1986 geborene Klägerin litt seit ihrer Jugend unter starkem Übergewicht. Sie wog zuletzt 115 Kilogramm bei einer Körpergröße von 171 Zentimetern.

Verweis auf konservative Therapie

Nachdem ihre eigenen Diätversuche fehlgeschlagen waren, nahm sie zusammen mit ihrer ebenfalls übergewichtigen Mutter an einem Gruppenprogramm zur Gewichtsreduktion eines privaten Anbieters teil, führte Essentagebücher und zählte Kalorien.

Doch auch diese Maßnahmen führten zu keiner nennenswerten Gewichtsreduzierung. Ihr Hausarzt empfahl ihr daher eine chirurgische Magenverkleinerung, zumal die Klägerin wegen ihres Übergewichts mit zunehmenden orthopädischen und psychischen Problemen zu kämpfen hatte.

Die Krankenkasse lehnte es jedoch ab, die Kosten einer Magenverkleinerung in Höhe von rund 5.400 Euro zu übernehmen. Nach Meinung des medizinischen Dienstes der Kasse hatte die Klägerin nämlich noch nicht sämtliche Möglichkeiten einer qualifizierten konservativen Therapie ausgeschöpft.

Nachdem die Frau mit ihrer gegen die Entscheidung der Krankenkasse gerichteten Klage in der ersten Instanz Erfolg hatte, erlitt sie in der Berufungsverhandlung vor dem Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eine Niederlage.

Mittelbare Krankenbehandlung

Grundsätzlich, so das Gericht, stellt starkes Übergewicht eine Krankheit dar, für deren Behandlung die Krankenkassen einzustehen haben. Bei einer Magenbypassoperation handelt es sich jedoch um eine mittelbare Krankenbehandlung durch die chirurgische Operation eines funktionell intakten Organs, bei der eine anderweitige krankhafte Funktionsstörung behandelt wird.

Eine solche mittelbare Krankenbehandlung bedarf daher einer speziellen Rechtfertigung. „Sie ist nur dann im Sinne von Paragraf 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V (Sozialgesetzbuch V) beziehungsweise § 12 Absatz 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Interventionsrisiken sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist", so das Gericht.

Das bedeutet im Fall einer chirurgischen Behandlung eines Übergewichts, dass zuvor alle anderen unmittelbaren Therapiemöglichkeiten erfolglos ausgeschöpft wurden oder nicht in Betracht kommen.

Nicht alle Möglichkeiten ausgeschöpft

Nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft sollte eine chirurgische Therapie der Adipositas jedoch nur dann erfolgen, wenn zuvor eine wenigstens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat.

Erforderlich ist unter anderem die Beteiligung eines Arztes mit ernährungsmedizinischer Qualifikation und einer Ernährungsfachkraft sowie eine medizinische Eingangsuntersuchung und Betreuung. Auch eine strukturierte Schulung in Gruppen, ein integriertes Therapiekonzept aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sowie eine systematische Datendokumentation sind vorgeschrieben.

Nach den Feststellungen des Gerichts entsprach jedoch keine der zahlreichen von der Klägerin bis zum Zeitpunkt ihrer Klage durchgeführten Maßnahmen diesen Anforderungen. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme einer mittelbaren chirurgischen Behandlung des Übergewichts der Klägerin durch ihre Krankenkasse sind daher nicht erfüllt.

Lange Wege sind zumutbar

Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass eine Maßnahme im Sinne der Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft in ihrem Fall nur an einem Ort durchgeführt werden könne, der sich rund 50 Kilometer von ihrem Wohnort befindet und den sie mehrmals in der Woche hätte aufsuchen müssen.

„Denn mit der Wahl des Wohnorts verbundenen Nachteile können nicht auf den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung abgewälzt werden", so das Gericht in seiner Urteilsbegründung. Zur Zulassung einer Revision sahen die Richter keine Veranlassung.

(verpd) (ApoRisk)

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