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GKV-SOZIALBEHANDLUNG

Teure Star-Operation

Wünschen gesetzlich Krankenversicherte Spezialbehandlungen, sollten sie dies erst mit ihrer Krankenkasse absprechen, um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben.

Ein gesetzlich Krankenversicherter hatte sich aus Eigeninitiative einer Spezialbehandlung unterzogen, ohne sich zuvor mit seiner Krankenkasse darüber abzustimmen. Das Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 9 KR 159/07) stellte klar, dass der Versicherte keinen Anspruch auf ersatzweise Erstattung der Kosten für eine einfache Behandlung hat. Das gilt selbst dann, wenn die Kasse die Kosten der einfachen Behandlung unter normalen Umständen übernommen hätte.

Eine 59-jährige Frau war an grauem Star (Katarkt) erkrankt. Im Rahmen der anstehenden Operation sollten ihre getrübten Augenlinsen durch monofokale Kunstlinsen ersetzt werden.

Weil die Augen sich nach einer solchen Behandlung nicht mehr auf verschiedene Distanzen scharf einstellen können, entschloss sich die Frau dazu, sich sogenannte Multifokallinsen implantieren zu lassen. Denn dadurch blieb es ihr erspart, nach der Operation auf eine Lesebrille angewiesen zu sein.

Während die Krankenkasse die Kosten für monofokale Kunstlinsen normalerweise anstandslos übernehmen, müssen sie Multifokallinsen nicht bezahlen.

Wer nicht fragt, muss zahlen

Doch anstatt sich vor der Operation mit ihrer Krankenkasse abzustimmen, beauftragte die Versicherte ihren Arzt, ihr die teureren Linsen zu implantieren. Erst nach der Operation wurde sie bei ihrer Krankenkasse vorstellig. Sie bat darum, ihr die Kosten zu erstatten, die bei der Implantation der einfachen Kunstlinsen entstanden wären.

Das lehnte die Krankenkasse jedoch ab. Dabei berief sie sich darauf, dass Versicherte dazu verpflichtet sind, sich vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Systems mit ihrem Versicherer in Verbindung zu setzen. Da die Frau das versäumt habe, müsse sie auf jegliche Leistungen für die Augenoperation verzichten.

Zu Recht, meinte das Düsseldorfer Sozialgericht und wies die Klage der Versicherten als unbegründet zurück.

Zu spät

Beschafft sich ein Versicherter eine Leistung selbst, so besteht gemäß Paragraf 13 Absatz 3 SGB V (Sozialgesetzbuch V) nur unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Kostenerstattung. Und zwar dann, wenn die Krankenkasse die Leistung zuvor zu Unrecht abgelehnt hat oder wenn es sich um eine unaufschiebbare Leistung handelt, bei der es unbillig gewesen wäre, zuvor eine Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten, so das Gericht.

Der Gesetzeswortlaut setzt nach Auffassung des Gerichts folglich voraus, dass der Versicherte vor Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit seiner Krankenkasse aufnehmen muss. Das aber habe die Klägerin versäumt. Denn sie hat sich erst nach der Augenoperation bei ihrer Kasse gemeldet.

Die Krankenkasse hat es daher zu Recht abgelehnt, sich an den Kosten für die Operation zu beteiligen. Die Entscheidung kann im Wortlaut auf den Internetseiten des Gerichts nachgelesen werden. (verpd) (ApoRisk)

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