Betriebliche Gruppen-Unfallversicherung

 

Die privaten Unfallversicherer bieten Arbeitgebern die Möglichkeit, für ihre Mitarbeiter eine Gruppenunfallversicherung als zusätzliche Sozialleistung für die Beschäftigten zu günstigen Beiträgen abzuschließen. Oft sind die Versicherten auch im Rahmen der betrieblichen Gruppenunfallversicherung nicht nur im Falle eines Unfalls bei der Arbeit, sondern weltweit rund um die Uhr geschützt.

Nur die private Unfallversicherung schützt umfassend vor den oft existenzbedrohenden Folgen eines schweren Unfalls. Sie ist unverzichtbar - und preiswert. Die meisten Unfälle geschehen in der Freizeit. Die gesetzliche Unfallversicherung greift hier nicht. Selbstständige und nicht Berufstätige, auch Hausfrauen oder -männer, tragen das mit einem Unfall verbundene Risiko sogar zu 100 Prozent selbst: Sie sind nicht gesetzlich unfallversichert. Nicht Berufstätige können in der Regel auch keine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen. Das trifft übrigens auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen oft auch für ältere Berufstätige zu. Die Unfallversicherung ist hier die einzige Alternative: Ohne Gesundheitsprüfung - schützt sie vor den finanziellen Folgen von Unfällen.


Unfallversicherung: Was ist zu beachten?


Jeder Apothekenmitarbeiter ist in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Der Apotheker muss sie bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) anmelden und den vollen Beitrag bezahlen. Pflichtversichert ist dabei nicht nur der vollbeschäftigte Mitarbeiter, sondern auch die Praktikantin oder die Ferienaushilfe. Dafür hat der Mitarbeiter bei Arbeitsunfällen oder arbeitsbedingter Erkrankung einen Anspruch auf Leistungen aus der Berufsgenossenschaft (BG). Bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten kann ein Mitarbeiter somit keine Schadenersatzansprüche gegenüber dem Apotheker geltend machen, er muss sich an die BG wenden.

Pausen und Umwege auf dem Arbeitsweg sind nicht versichert!

Aber die gesetzliche Unfallversicherung deckt nur Unfälle und Erkrankungen ab, die ihren Ursprung im Arbeitsleben haben. So erkennt die BG nur dann einen Unfall als Arbeitsunfall an, wenn er infolge der beruflichen Tätigkeit passiert. Somit muss zum Unfallzeitpunkt in der Regel tatsächlich gearbeitet worden sein, denn Pausen sind grundsätzlich nicht versichert. Dabei ist es unerheblich, ob die Pause beispielsweise zum Mittagessen oder für die Toilettenbenutzung eingelegt wurde. Versichert ist hingegen der Weg zur Toilette oder zum Mittagessen. Bricht sich der Mitarbeiter auf einem dieser Wege ein Bein, ist somit die BG zuständig.

Unter den Versicherungsschutz fallen auch die sogenannten Wegeunfälle, die sich auf dem Weg zur Apotheke oder auf dem Rückweg ereignen. Der gesetzliche Unfallversicherungsschutz beginnt grundsätzlich mit dem Verlassen des Hauses. Aber auch hier fragt die BG genau nach, denn sie zahlt nicht für privat verursachte Unfälle. Fährt ein Mitarbeiter morgens auf dem Weg zur Apotheke beim Bäcker vorbei, um Brötchen zu kaufen, ist er auf diesem Umweg nicht versichert. Denn der Unfallschutz besteht nur auf den direkten Fahrten zum und vom Arbeitsplatz. Es gibt aber auch Ausnahmen: Versichert sind Umwege, um Kinder während der Arbeitszeit unterzubringen, oder Umwege, die entstehen, um einzelne Mitglieder einer Fahrgemeinschaften abzuholen und nach Hause zu bringen.

BG zahlt auch Rente

Kommt es zum Versicherungsfall, muss die BG „mit allen geeigneten Mitteln" für die bestmögliche Heilbehandlung und angemessene Entschädigung sorgen. Dabei steht die Wiederherstellung der Gesundheit und Arbeitskraft im Vordergrund. Ist dies nicht mehr möglich, gewährt die BG finanzielle Leistungen wie Rente an den Versicherten oder als Hinterbliebenenleistung.

 

Private Unfallversicherung


Eine private Unfallversicherung zahlt dem Versicherungsnehmer für die im Vertrag versicherte(n) Person(en) im Versicherungsfall eine Kapitalleistung und/oder eine Unfallrente. Anders als die gesetzliche Unfallversicherung, gilt der Versicherungsschutz, sofern nichts anderes vereinbart ist, für Unfälle weltweit und rund um die Uhr.

 

Unterscheidungen


Man unterscheidet Unfallversicherungen

  • gegen Einmalzahlung oder gegen laufende Beiträge
  • mit Kapitalleistung und/oder Rentenleistung

Unfallversicherungen werden teilweise mit folgenden Zusatzoptionen angeboten

  • mit Progression bei höheren Invaliditätsgraden
  • mit verbesserter Gliedertaxe
  • mit Beitragsrückerstattung (Beitragsrückgewähr)

In vielen Fällen werden zusätzliche Leistungen mitversichert

  • (Unfall-)Todesfall
  • Krankenhaustagegeld
  • Kosmetische Operationen
  • Bergungskosten
  • Kurkostenbeihilfe
  • Sofortleistung bei schweren Verletzungen
  • Leistungen bei Knochenbrüchen

Darüber hinaus unterscheidet sich der konkrete Leistungsumfang der verschiedenen Versicherungsgesellschaften teils erheblich. Vielerorts läßt sich der Versicherungsschutz gegen Prämienerhöhung erweitern. So kann mitunter eine sogenannte Ökoleistung mitversichert werden, die bei Unfällen während der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel aufkommt. Oft bestehen auch Leistungseinschränkungen, wie etwa bei alkoholbedingten (Verkehrs-)Unfällen, oder es gelten unterschiedlich

 

Versicherungsfall


Versicherungsfall in der privaten Unfallversicherung ist der Unfall. Wesensmerkmale des Unfalles im Sinne der Versicherung sind das plötzlich von außen auf den Versicherten wirkende Unfallereignis und die dadurch verursachte Verletzung. Die übliche Definition des Unfallbegriffes lautet: Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine längerdauernde oder bleibende Gesundheitsschädigung erleidet.

In aller Regel bieten die Unfallversicherer darüber hinaus Versicherungsschutz an für Fälle, in denen aufgrund einer erhöhten Kraftanstrengung - also ohne plötzliche Einwirkung von außen - an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Kapseln oder Bänder zerreißen. So liegt ein Unfall im Sinne dieser erweiterten Definition auch vor, wenn die versicherte Person ein schweres Möbelstück anhebt und durch die dabei aufgewendete erhöhte Muskelkraft die Bizepssehne reißt, wohingegen die häufig eintretenden Bandscheibenschädigungen (z.B. Diskusprolaps) zumeist nicht versichert sind.

Manche Versicherer bieten an, den Versicherungsschutz aufgrund besonderer Bedingungen um weitere Fälle zu erweitern. Hierdurch können z. B. auch tauchtypische Erkrankungen (sogenannte Caissonkrankheit) oder das erstmalige Auftreten bestimmter Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Krebserkrankung einem Unfall gleichgestellt werden.

 

Versicherungsleistung


Die Kernleistung der Unfallversicherung zielt auf die finanzielle Absicherung im Falle einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit als Unfallfolge (Invalidität) hin. Die Absicherung erfolgt in der Regel in Form einer einmaligen Kapitalzahlung oder als lebenslange Rente. Durch Progressionsvereinbarungen kann sichergestellt werden, dass die Höhe der Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigt.

Neben dem Invaliditätsrisiko können auch andere Unfallfolgen gegen Mehrprämie versichert werden. So kann z. B. ein fester Kapitalbetrag für den Fall des Unfalltodes des Versicherten vereinbart werden (Todesfallleistung). Die Todesfallleistung wird fällig, wenn die versicherte Person innerhalb eines Jahres nach dem Unfall an den Unfallfolgen verstirbt. Die Vereinbarung einer Todesfalleistung zusätzlich zur Invaliditätsleistung ist unter anderem deshalb sinnvoll, weil anderenfalls bei unfallbedingtem Ableben des Versicherten trotz schwerer Verletzungen kein Leistungsanspruch entsteht. Denn nach den Versicherungsbedingungen kann eine Invaliditätsleistung in der Regel frühestens 12 Monate nach dem Unfallereignis verlangt werden. Wenn neben der Invaliditätsleistung auch eine Todesfallleistung versichert ist, kann bereits vor Fälligkeit der Invaliditätsleistung ein Vorschuss auf die Invaliditätsleistung beantragt werden. Die Höhe des Vorschusses wird maximal in Höhe der versicherten Todesfallsumme fällig.

Um den Finanzbedarf im Zeitraum bis zur Fälligkeit der Invaliditätsleistung zu überbrücken, kann zusätzlich eine Übergangsleistung vereinbart werden. Dabei handelt es sich um einen festen Kapitalbetrag, der bei schweren Verletzungen fällig wird, wenn der Versicherte wegen der Unfallfolgen in seiner Leistungsfähigkeit über einen bestimmten Zeitraum erheblich beeinträchtigt ist (zum Beispiel drei Monate 100 %; 6 Monate mindestens 50 %).

Darüber hinaus kann eine Vielzahl weiterer Leistungsarten vereinbart werden. Hierzu gehören das Krankenhaustagegeld und das nach der Entlassung aus dem Krankenhaus fällig werdende Genesungsgeld, welches in der Regel für die gleiche Anzahl von Tagen wie Krankenhaustagegeld gezahlt wird. Ferner das Unfall-Tagegeld, das hauptsächlich der Absicherung von Selbständigen dient. Es wird prozentual nach dem Grad der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit abgestuft fällig.

Weiterhin werden von vielen Versicherern sogenannte Sofortleistungen angeboten. Diese beinhalten feste Kapitalbeträge bei bestimmten schweren Verletzungsarten. Viele Versicherungsgesellschaften bieten auch ein vertragliches Schmerzensgeld an. Dieses beinhaltet für genau definierte Verletzungen feste Prozentsätze der versicherten Schmerzensgeldsumme.

Als weitere Leistungsarten bietet der Versicherungsmarkt den Ausgleich von Kosten für kosmetische Operationen an, die z. B. zur Behebung von Entstellungen nach einem Unfall anfallen oder die anteilige Erstattung unfallbedingter Bergungskosten, welche von den Krankenkassen nicht oder nur teilweise übernommen werden (z. B. Eigenbeteiligungen zum Rettungstransport mit dem Krankenwagen oder Hubschrauberrettungsflüge im Ausland nach einem Skiunfall).

Im Rahmen sogenannter Seniorenpolicen werden als versicherbare Leistungen zunehmend bestimmte zeitlich befristete Serviceleistungen wie Hausbesorgungen, Hausputz, 'Essen auf Rädern' etc. angeboten, falls die versicherte Person hierzu wegen der Unfallfolgen nicht selbst in der Lage ist.

 

Ausschnittsdeckungen


Außer der Rundum-24-Stunden-Deckung gibt es auch sogenannte Ausschnittsdeckungen. Dazu gehören namentlich die Insassenunfallversicherung, die in Verbindung mit der KFZ-Versicherung abgeschlossen wird, die Boots-Insassenunfallversicherung oder die Bauhelferunfallversicherung. Ein weiteres Beispiel hierfür sind die bei Pauschalreisen eingeschlossenen oder extra abschließbaren Reiseunfallversicherungen.

Kreditkartenunternehmen bieten häufig als Zusatzleistung eine Verkehrsmittelunfallversicherung an, welche nur für Unfälle bei der Benutzung von Verkehrsmitteln oder im Hotel eintritt, wenn die Kreditkarte als Zahlungsmittel vereinbart wurde.

 

Unfallversicherung mit Beitragsrückgewähr


Eine besondere Form der privaten Unfallversicherung ist die Unfallversicherung mit Beitrags- bzw. Prämienrückgewähr (abgekürzt: UBR oder UPR). Diese Versicherungsform ist eine Kombination aus einer Unfall- und einer Lebensversicherung (genau: einer steigenden gemischten Versicherung).

Bei der Unfallversicherung mit Beitragsrückgewähr werden zwar wesentlich höhere Beiträge fällig, da neben der reinen Unfallkomponente auch die Lebensversicherungskomponente bedient werden muss. Die Kosten für die Abdeckung des Unfallrisikos sowie die Abschluss- und Verwaltungskosten des Versicherers werden mit den Kapitalerträgen der Lebensversicherungskomponente bezahlt, auf diese Weise ist es dem Versicherungsunternehmen möglich, die einbezahlten Prämien nach Ablauf des Vertrages oder im Todesfall garantiert (abzüglich gesetzlicher Versicherungssteuer und eventueller Ratenzahlungszuschläge) zuzüglich nicht garantierter Überschussanteile zurückzuerstatten.

Die UBR kann auch als Versicherung für eine andere Person abgeschlossen werden: Ein Versorger (im häufigsten Fall der Vater) kann so für ein Kind eine Unfallversicherung mit einem Ansparplan etwa zur Studienfinanzierung verbinden, wobei im Falle des Todes des Versorgers alle noch ausstehenden Prämien als bereits bezahlt gelten.


Die gesetzliche Unfallversicherung


I. Einführung


Nahezu in jedem Jahr erleiden rund 3 Millionen Versicherte Arbeits- und Wegeunfälle, zusätzlich werden den gewerblichen Berufsgenossenschaften - als die kraft Gesetzes zuständigen Versicherungsträger - etwa 80.000 Anzeigen wegen des Verdachts einer Berufskrankheit gemeldet.

Hierbei ist nicht nur der klassische Arbeitnehmer sondern darüber hinaus z. B. auch ehrenamtlich Tätige, Schüler und Studenten unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung - oftmals ohne dies zu wissen. Für den Fall das nichts passiert, ist Nichtwissen unschädlich. Kommt es jedoch tatsächlich zu einem versicherten Ereignis (Arbeitsunfall, Wegeunfall, Berufskrankheit), kann es von existenzieller Bedeutung sein, ob man unter dem Dach der gesetzlichen Unfallversicherung stand und somit Leistungen beanspruchen kann, oder aber nicht.

Typische Streitstände im Arbeitsunfallrecht sind neben der Feststellung, dass ein entschädigungspflichtiges Ereignis überhaupt vorgelegen hat, auch die Geltendmachung von Verletztengeld sowie von Renten nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE).

Hierbei verfügen wir als Versicherungsmakler über beste Kontakte zu medizinischen Sachverständigen aller Fachrichtungen, die sich auf die Bewertung der im Arbeitsunfallrecht bedeutenden MdE spezialisiert haben.

 

II. Arbeitsunfall


Ein Unfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist definiert als ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Köper einwirkendes Ereignis, welches zu einem Gesundheitsschaden oder aber zum Tode führt.

Hierbei ist der Umstand der Unfreiwilligkeit hervorzuheben, da ein willentliches, d.h. bewusst herbeigeführtes Ereignis, dem Rechtsbegriff des Unfalls zuwiderläuft. Bei einem äußeren Ereignis muss es sich nicht zwingend um einen physischen Vorgang (wie z.B. einen Sturz oder eine Schnittverletzung) handeln. Auch psychische Auslöser wie z.B. ein Schockzustand infolge betrieblicher Auseinandersetzungen in dessen Folge sich ein Versicherter aus dem Fenster stürzt, stellen ein äußeres Ereignis dar. Ein aus innerer Ursache, genauer, ein aus dem Menschen selbst kommendes, „selbstinduziertes" Ereignis, ist nicht als Unfall anzusehen.

Die Anerkennung eines Unfalls als Arbeitsunfall und somit durch die Berufsgenossenschaft zu entschädigendes Ereignis, erfolgt nach äußerst komplizierten und für den juristischen Laien kaum nachvollziehbaren Kausalitätskriterien (werden in einem gesonderten Unterabschnitt grobrastig erläutert). Neben dem Unfall ist somit eine weitere Voraussetzung für die Annahme eines versicherten Arbeitsunfalls die versicherte Tätigkeit einer Person.

Eine solche wird stets dann angenommen, wenn die unfallbringende Verrichtung in einem inneren Zusammenhang zur generell versicherten Tätigkeit steht und nicht etwa dem eigenwirtschaftlichen Bereich zuzurechnen ist, für den die gesetzliche Unfallversicherung nicht in Anspruch genommen werden kann. Bei der Betrachtung des inneren Zusammenhangs handelt es sich streng genommen um keine Kausalitätsfrage, sondern allein um eine rechtliche Würdigung.

Oftmals ist eine Abgrenzung äußerst schwierig. Dient nämlich eine Verrichtung sowohl dem Betrieb (z.B. Einkauf von Postwertzeichen) als auch dem eigenwirtschaftlichen Interesse (z. B. Aufgabe eines privaten Schriftstückes bei der Post) handelt es sich bei dieser sogenannten gemischten Tätigkeit um eine solche, die, je nach konkreter Fallkonstellation, durchaus dem Versicherungsschutz unterliegen kann.

Ebenso verhält es sich bei Wegen und Verrichtungen von dringenden Erfordernissen des täglichen Lebens (Essen, Trinken, Verrichtung der Notdurft). Verbotswidriges Handeln hingegen schließt die Annahme eines Arbeitsunfalls ganz grundsätzlich nicht aus. Eine generelle Aussage zur Eintrittspflicht in den vorbezeichneten Fällen lässt sich nicht treffen; hierbei ist der Einzelfall einer dezidierten anwaltlichen Prüfung zu unterziehen.

 

III. Wegeunfall


Wenngleich sich der Wegeunfall vom Arbeitsunfall dergestalt unterscheidet, dass er sich nicht während der versicherten Tätigkeit ereignet und der oben erwähnte innere Zusammenhang formal nicht erfüllt scheint, gilt er dennoch als eine „Spielart" des Arbeitsunfalls und stellt somit einen Versicherungsfall dar.

Hierbei steht das Zurücklegen der mit der versicherten Tätigkeit in Zusammenhang stehenden unmittelbaren Wegstrecke nach und von dem Ort der versicherten Tätigkeit unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Bei der Beurteilung und Anerkennung der haftungsbegründenden Kausalität ist für die häufigsten Fälle festzustellen: Handelt es sich bei der Arbeit des Betroffenen um eine versicherte Tätigkeit, so sind Hin- und Rückweg versichert. Hierbei stellen sowohl Hin- als auch Rückweg eine versicherungsrechtliche Einheit dar. Somit gilt: Ist der Hinweg versichert, dann ist es auch der Rückweg; im Umkehrschluss ist der Rückweg nicht versichert, wenn es auch der Hinweg nicht war.

Wenngleich das Gesetz nur einen Endpunkt des Weges, namentlich den Ort der versicherten Tätigkeit benennt, dürfte der andere Punkt in der Regel die häusliche Wohnung sein. Anders als im Unfallrecht der ehemaligen DDR bei dem der Versicherungsschutz bereits an der Wohnungstür begann, beginnt dieser nunmehr erst bei dem Durchschreiten der Außenhaustür.

Dies impliziert bereits dass Ereignisse zwischen Wohnungs- und Außenhaustür - z.B. etwaige Treppenstürze - nicht als Wegeunfälle im Rechtssinne gesehen werden können. Wenn der andere Punkt nicht die Wohnung ist, sondern ein sogenannter dritter Ort, dann muss dieser den Weg in einer Weise prägen, dass er dem Weg zwischen häuslicher Wohnung und dem Ort der Arbeitsstätte gleichgesetzt werden kann. Als wesentliches Abgrenzungskriterium des Weges von oder zum dritten Ort, mithin vom Um- oder Abweg, stellt das Bundessozialgericht nunmehr auf die Zeitdauer des Aufenthalts an diesem Ort ab und setzt hier mindestens zwei Stunden voraus.

Wenn anstelle der Wohnung ein sogenannter „dritter Ort" Ausgangs- bzw. Endpunkt des nach oder von dem Ort der versicherten Tätigkeit eingeschlagenen Weges ist, ist im Hinblick auf die Bejahung des inneren Zusammenhangs unverzichtbar, ob dieser Weg noch von der Intention des Versicherten rechtlich wesentlich getragen ist, sich tatsächlich zur Arbeit zu begeben bzw. von dieser zurückzukehren.

Ganz grundsätzlich ist der Versicherte bei der Wahl des Verkehrsmittels frei. Für die Beurteilung des Versicherungsfalls ist es auch gänzlich unerheblich, ob dem Versicherten unter Umständen ein erheblich weniger unfallträchtiges Fahrzeug oder aber das Zurücklegen der Wegstrecke zu Fuß zumutbar gewesen wäre. Als unmittelbare Folge der Verkehrsmittelfreiheit ist der Versicherte auch nicht gezwungen, den entfernungsmäßig kürzesten Weg von und zur Arbeitsstätte zu nehmen. Erheblich ist allein, ob die Wahl des Verkehrsmittels und auch der Wegstrecke maßgeblich durch das Bestreben bestimmt ist, den Ort der versicherten Tätigkeit zu erreichen, bzw. diesen wieder zu verlassen (wird beispielsweise ein Stau großräumig umfahren, so steht auch dieser „Umweg" ausdrücklich unter Versicherungsschutz). Versicherungsschutz besteht ferner bei allen Verrichtungen, die in einem sachlichen Zusammenhang mit dem Erreichen der Arbeitsstätte respektive der Rückkehr von dort stehen (z.B. Bereitmachung des KfZ, Warten an der Bushaltestelle usw.).

Verlässt der Versicherte den Weg nach oder von der Arbeitsstätte mit der Absicht ausschließlich privaten Dingen des eigenwirtschaftlichen Bereichs nachzugehen, stellt sich hierbei zwingend die Frage nach dem Beginn und dem Ende des Versicherungsschutzes.

Hierbei werden im Wesentlichen der Abweg der Umweg und die Unterbrechung unterschieden. Welcher Tatbestand hier im Einzelnen vorliegt und die Beantwortung der Frage, ob hier eine Eintrittspflicht der Berufsgenossenschaft gegeben ist, lässt sich ausschließlich an den Umständen des Einzelfalls festmachen und setzt den Einblick in die Verwaltungsakte voraus.


Behandlung durch Durchgangsarzt ( D-Arzt) oder Heilbehandlungsarzt (H-Arzt)

Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften und Unfallkassen besitzen bei der Behandlung von (Arbeits)-unfallpatienten das Behandlungsmonopol. Bekanntermaßen sind Versicherte nach einem Arbeitsunfall verpflichtet, sich ausschließlich durch D- oder H-Ärzte behandeln zu lassen. Das Recht der freien Arztwahl wird in diesem Zusammenhang bereits von Gesetzes wegen erheblich eingeschränkt. Obwohl jeder Arzt, egal ob D-Arzt, Kassen- oder Privatarzt, natürlich zunächst allein die Patienteninteressen an einem optimalen Heilungsverlauf verfolgen muss, drängt sich leider im Rahmen der Behandlung durch den D-Arzt immer wieder der Verdacht auf, dass dieser eher die Interessen der Berufsgenossenschaft als die des Patienten im Blick hat. Ein Manko, welches im gesetzlichen System bereits angelegt ist. Das ärztliche Honorar, welches der D-Arzt für die Behandlung von Unfallpatienten erhält, ist ähnlich der Vergütung, welche der Arzt für die Behandlung eines Privatpatienten nach der GOÄ verlangen kann. Im Gegenzug sind D-Ärzte vertraglich und tatsächlich wesentlich stärker den Weisungen der Berufsgenossenschaften unterworfen als z.B. niedergelassene Kassenärzte den gesetzlichen Krankenkassen. Die Sachbearbeiter der Berufsgenossenschaft können insofern auch versuchen, ihre Interessen mittels der behandelnden D-Ärzte durchzusetzen, wenn sich der D-Arzt darauf einlässt.

Patienten sollten sich klar machen, dass sie auch nach einem Arbeitsunfall gegenüber den behandelnden D-Ärzten und den Berufsgenossenschaften nicht rechtlos sind. Zum einen besteht in gewissem Maße gleichwohl das Recht auf freie Arztwahl. Zum anderen sollte durch den Patienten sehr kritisch verfolgt werden, ob der D- oder H-Arzt an erster Stelle das Interesse des Patienten an einem optimalen Heilungsverlauf oder vielleicht eher das (Kosten)interesse der Berufsgenossenschaft im Blick hat.

Sollte letzteres der Fall sein, kann das Verhalten des D-Arztes auch einen Behandlungsfehler darstellen, welcher dann zu prüfen wäre. Ein vorsätzliches (strafbares) Handeln zum Nachteil des Patienten und zum Vorteil der Berufsgenossenschaft wird gleichwohl in den seltensten Fällen nachzuweisen sein.

 

IV. Unfallfolge


Neben der Feststellung, dass es sich dem Grunde nach um einen Unfall infolge versicherter Tätigkeit handelt, ist die zweite bedeutende Frage die nach dem Umfang hierdurch bewirkter dauerhafter Gesundheitsstörungen.

Hierbei ist der Ursachenzusammenhang, welcher sich im Sozialrecht nach der Theorie von der wesentlichen Bedingung bemisst, von elementarer Bedeutung. Hiernach sind als rechtlich relevante Ursachen und Mitursachen unter Abwägung ihres unterschiedlichen Wertes nur diejenigen Bedingung anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen originären Eintritt wesentlich mitgewirkt haben.

Ob eine Bedingung im Rechtssinne wesentlich ist, richtet sich nach den Umständen des Einzelfalls. In den Fällen, in denen es unmittelbar zu einer körperlichen Verletzung kommt (z.B. Schädelbruch infolge eines Sturzes von der Leiter), ist der Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem unmittelbar auftretenden Gesundheitsschaden ziemlich problemlos zu ermitteln, da hier der Körperschaden unzweifelhaft durch den Arbeitsunfall verursacht und somit die Kausalität zu dem unmittelbar auftretenden gesundheitlichen Erstschaden nicht in Abrede gestellt werden kann.

Schwieriger gestalten sich Fälle, in denen sich in der Folgezeit und nach Abheilung der äußeren Kopfverletzung, oftmals erst nach Jahren oder Jahrzehnten, massive Kopf- oder Wirbelschmerzen einstellen. Hier stellt sich dann naturgemäß die Frage, ob und inwiefern diese Regelwidrigkeiten ebenfalls durch den Arbeitsunfall verursacht wurden und entsprechend zu entschädigen sind. Noch komplizierter wird es dann, wenn bei dem Versicherten bereits ein anlagebedingter Vorschaden (hier wird von den Berufsgenossenschaften selbst bei sehr jungen Versicherten und insbesondere bei Verletzungen der Wirbelsäule gern ein degeneratives Schadensbild behauptet) bestanden hat, und im Hinblick auf die Entstehung des Gesundheitsschadens sowohl die Krankheitsanlage als auch der Unfall selbst hätte ursächlich sein können.

Hier gilt es dann gezielt zu hinterfragen ob der Arbeitsunfall tatsächlich nur - wie von den Berufsgenossenschaften regelmäßig vorgetragen - eine Gelegenheitsursache und somit kein entschädigungspflichtiges Ereignis darstellt. Eine zusätzliche Verschärfung erfährt dieses Problem nicht zuletzt wegen des in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Alles-oder-nichts-Prinzip. Dies will heißen, dass die Berufsgenossenschaft dann für den gesamten Gesundheitsschaden voll eintritt, wenn der zugrundeliegende Arbeitsunfall zumindest eine wesentliche Bedingung für den Körperschaden darstellt; tut er dies nicht, ist er also nur Gelegenheitsursache, ergibt sich kein Leistungsanspruch gegen die gesetzliche Unfallversicherung. Etwaige Schadensquoten, wie im Sachversicherungsrecht, gibt es im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung nicht.

Im Zuge seiner Vielgestaltigkeit kann ein Arbeitsunfall auch auf einen bereits seit langem bestehenden Körperschaden im Sinne einer Verschlimmerung einwirken. In diesen Fällen ist nicht der Körperschaden per se sondern lediglich der durch die Verschlimmerung initiierte Anteil als Folge des Arbeitsunfalls zu werten. Auch die sogenannten mittelbaren Unfallfolgen treten in vielfältiger Hinsicht in Erscheinung.

So kann selbst ein Freizeitunfall mittelbare Folge eines früheren Arbeitsunfalls sein und somit der Entschädigungspflicht der Berufsgenossenschaft unterfallen, wenn die durch den früher erlittenen Arbeitsunfall verursachte Beeinträchtigung entweder bei der Entstehung oder aber dem Ausmaß der Folgen des zeitlich späteren Freizeitunfalls wesentlich mitgewirkt hat.

Weitere klassische Spielarten der mittelbaren Unfallfolge sind die im Zuge der durch den Arbeitsunfall notwendig gewordenen Heilbehandlungsmaßnahmen und die damit in Verbindung stehenden möglichen „Kunstfehler" oder aber Nebenwirkungen von Medikamenten. Hierdurch entstandene Gesundheitsstörungen sind ebenfalls wesentlich durch den Arbeitsunfall bedingt und damit entschädigungspflichtige Unfallfolgen.

Nicht nur körperliche Gesundheitsschäden stellen eine wesentliche Bedingung für anzuerkennende Unfallfolgen dar; vielmehr sind auch diejenigen Vorgänge im Bereich der Psyche und des Geistigen hinsichtlich ihrer rechtlichen Bedeutung zu würdigen und werden zunehmend auch geltend gemacht.

 

V. Beweisanforderungen


Bezüglich der Leistungserbringung hat in der gesetzlichen Unfallversicherung der Versicherungsträger, namentlich die gewerblichen Berufsgenossenschaften, von Amts wegen tätig zu werden.

Ein entsprechender Antrag der Versicherten ist - anders als in anderen Bereichen der Sozialversicherung - nicht notwendig. Diesem sogenannten Untersuchungsgrundsatz folgend hat die Verwaltungsbehörde entscheidungserhebliche Sachverhalte von Amts wegen zu ermitteln und die für die Beteiligten günstigen Umstände entsprechend zu berücksichtigen. Dies gilt im Übrigen auch für die Sozialgerichte, die bei fruchtlosen Vorverfahren (Widerspruchsverfahren)erstinstanzlich angerufen werden.

Während die Beantwortung der Frage, ob eine versicherte Tätigkeit vorliegt den vollen Beweis aller die versicherte Tätigkeit bestimmenden Umstände erfordert, reicht bei der haftungsbegründenden Kausalität eine hinreichende Wahrscheinlichkeit zwischen der versicherten Tätigkeit und dem Unfallgeschehen. Die bloße Möglichkeit eines Zusammenhangs reicht hingegen nicht aus.

Ganz grundsätzlich erfordert der Beweis ein eben solches Maß an Wahrscheinlichkeit, dass sich die richterliche Überzeugung vernünftigerweise hierauf stützen kann. Der Grundsatz der objektiven Beweis- und Feststellungslast, wonach die Folgen des nicht Festgestelltseins einer Tatsache von demjenigen zu tragen sind, der aus dieser Tatsache ein Recht für sich herzuleiten beabsichtigt, gilt nicht nur im sozialen Entschädigungsrecht sondern in allen Bereichen der Sozialgerichtsbarkeit.

Das Risiko eines Nachteils aus der Unaufklärbarkeit anspruchsbegründender Tatsachen trägt allein der Versicherte. Selbst wenn in Fällen des sogenannten Beweisnotstands die Anforderungen an den Beweis der anspruchsbegründenden Tatsachen geringer sein können, ist hier der juristische Laie oftmals überfordert und läuft Gefahr, unter Inkaufnahme einer Negativentscheidung erhebliche soziale Nachteile zu erleiden.


VI. Berufskrankheit


Berufskrankheiten sind nur diejenigen Krankheiten welche in der als Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) ausgestalteten Berufskrankheitenliste aufgrund von Stellungnahmen des ärztlichen Sachverständigenrates des Bundesministeriums für Gesundheit genannt sind und die eine Person infolge versicherter Tätigkeit erleidet.

Nach der Systematik ist die Berufskrankheit neben dem Arbeitsunfall der zweite eigenständige Versicherungsfall. Deshalb gilt hier bezüglich des Versicherungsschutzes - bis auf wenige Ausnahmen - das zum Arbeitsunfall Gesagte.

Während für den Arbeitsunfall das plötzliche äußere Ereignis kennzeichnend ist, gilt dies für die Berufskrankheit gerade nicht. Hier erfolgt die schädigende Einwirkung auf den Versicherten eben nicht plötzlich (in einigen Fällen jedoch z.B. bei Infektionskrankheiten (z.B. Verletzungen mit Injektionskanülen und daraus resultierender Hepatitisinfektion), muss die der Berufskrankheit zugrundeliegende Einwirkung nicht zwingend länger dauern als bei einem Arbeitsunfall.

Somit können bestimmte Ereignisse sowohl den Tatbestand eines Arbeitsunfalls als auch einer Berufskrankheit erfüllen), sondern im Gegenteil über Jahre und Jahrzehnte hinweg. Diese Zeit der schädigenden Einwirkung, die durch die versicherte Tätigkeit verursacht sein muss, wird als Expositionszeit bezeichnet. Hierbei treten Krankheiten keineswegs immer sofort sondern vielmehr erst lange Zeit nach stattgehabter Exposition aus. Deshalb bildet hier die Entstehungszeit der Krankheit zuzüglich der bereits vorausgegangenen Expositionszeit zusammen die Latenzzeit.

Hierbei ist es also häufig der Fall, dass die Krankheit ausbricht, ohne dass der Erkrankte dem unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung stehenden Personenkreis zugerechnet werden kann. Materiell werden die Tatbestandsmerkmale definiert, die eine Berufskrankheit formaljuristisch bestimmen. Um das unversicherte, sogenannte allgemeine Lebensrisiko, etwa in Gestalt von Verschleißerkrankungen, von versicherten Gefahren abzugrenzen, muss eine Berufsgruppe in erheblich höherem Maße krankmachenden Einflüssen ausgesetzt sein als die Restbevölkerung.

Ferner muss die Ursache ebendieser Einwirkungen konkret in der jeweiligen Arbeit dieser Gruppe begründet sein und darüber hinaus nach den Erkenntnissen der Wissenschaft nachgewiesen sein. Grundsätzlich wird zwischen dem Versicherungsfall und dem Leistungsfall Berufskrankheit unterschieden.

Der Versicherungsfall ist stets dann gegeben, wenn feststeht, dass eine versicherte Tätigkeit einen Gesundheitsschaden im Sinne einer Listenerkrankung kausal verursacht hat. Als Gesundheitsschaden in diesem Sinne gilt diejenige körperliche Regelwidrigkeit, die von dem an einem Gesunden sich orientierenden Leitbild geprägten Norm abweicht. Für diesen Fall hat die zuständige Berufsgenossenschaft - wenn ein Leistungsanspruch noch nicht besteht - eine Berufskrankheit ohne Rente anzuerkennen. Dies gilt jedoch ausdrücklich dann nicht, wenn die Erkrankung den Zwang zur Tätigkeitsaufgabe voraussetzt.

Der Leistungsfall Berufskrankheit setzt immer einen Versicherungsfall voraus und führt zur Ausreichung von Renten und/oder weiteren geldwerten Unterstützungen (hierzu mehr im Kapitel Leistungen).

Der Zeitpunkt des Leistungsfalls orientiert sich - je nachdem was für den Versicherten am günstigsten ist - entweder am Beginn der Arbeitsunfähigkeit, der Behandlungsbedürftigkeit oder aber am Zeitpunkt des Eintritt einer rentenberechtigenden Minderung der Erwerbsfähigkeit.

Bei einer Reihe von Berufskrankheiten muss im Hinblick auf den rentenberechtigenden Tatbestand noch das versicherungsrechtliche Merkmal der Unterlassung aller gefährdenden Tätigkeiten gegeben sein.

Wenn voll bewiesen ist dass ein Versicherter den pathogenen Einflüssen einer bestimmten Listennummer jahrzehntelang ausgesetzt war und er an der entsprechenden Krankheit auch tatsächlich leidet, wird hier im Sinne der Beweiserleichterung vermutet, dass die berufsbedingte Einwirkung die Krankheit auch verursacht hat.


VII. Leistungen


Im Falle der Anerkennung eines Versicherungsfalls - sei es wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit - haben Versicherte weitreichende und äußerst vielschichtige Ansprüche gegenüber der Berufsgenossenschaft.

Dies liegt vor allem darin begründet, dass die Unfallversicherungsträger gehalten sind, den durch den Eintritt eines Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden des Versicherten, in Gestalt einer geminderten Erwerbsfähigkeit, mit allen Mitteln entweder zu beseitigen oder aber zu bessern und insgesamt die Auswirkungen des Versicherungsfalls zu erleichtern.

Hierzu weist der gesetzlich normierte Leistungskatalog zahlreiche Hilfestellung geldwerter oder aber berufshilflicher Natur aus, deren Ausreichung seitens der Berufsgenossenschaften immer rigider, oftmals erst nach zähem Ringen vor dem Sozialgericht, erfolgt. Nachfolgend stellen wir nur die wesentlichsten, in der anwaltlichen Praxis am häufigsten streitbefangenen Leistungen vor.

a) Leistungen zur Heilbehandlung und Rehabilitation

Getreu dem Grundsatz „Prävention vor Rehabilitation und Rehabilitation vor Rente" hat die Berufsgenossenschaft im Vorfeld der Gewährung einer Verletztenrente ein originäres Interesse an der vollständigen Ausschöpfung aller medizinischen Maßnahmen und rehabilitierenden Eingliederungsversuche des Versicherten.

Die Unfallversicherungsträger sind die einzigen Leistungsträger, die nahezu alle Leistungen von der Prävention bis zur Rente aus einer Hand erbringen.

Hierzu gewährt sie neben der medizinischen Erstversorgung und ärztlichen Behandlung zu ihren Lasten auch die vollständige Übernahme der medizinischen und beruflichen Rehabilitation einschließlich aller hierzu benötigten Hilfsmittel. Im Hinblick auf die Qualitätssicherung bedienen sich die Berufsgenossenschaften hierzu eines Netzes sogenannter D-Ärzte (Durchgangsärzte).

Hierbei handelt es sich in der Regel um seitens der Berufsgenossenschaften besonders geschulte und gleichsam instruierte Unfallchirurgen, die das besondere berufsgenossenschaftliche Heilverfahren im Sinne der Sicherstellung des Behandlungserfolgs zu überwachen haben. In der Praxis ist dies für Versicherte nicht immer vorteilhaft, da besonders „kooperative" D-Ärzte seitens der Berufsgenossenschaft auch gern mit gutachtlichen Stellungnahmen zur Höhe der MdE des Versicherten beauftragt werden, deren Ergebnisse oftmals die gebotene Objektivität vermissen lassen und die körperlichen Einschränkungen des Versicherten in der Weise beschönigen, dass die MdE und mithin die Rente möglichst gering ausfallen.

Derartige Gefälligkeitsgutachten werden vorwiegend von unmittelbar in berufsgenossenschaftlicher Trägerschaft befindlichen Unfallkliniken und hier besonders von deren Chefärzten erstellt. Trotz des gesetzlich normierten Durchgangsarztverfahrens haben Versicherte dennoch grundsätzlich freie Arztwahl. Diese ist nur unter der Bedingung eingeschränkt, das Art und Schwere der Verletzung ausdrücklich das besondere berufsgenossenschaftliche Heilbehandlungsverfahren erfordert. Aber auch dann hat der Versicherte immer noch die frei D-Arzt-Wahl.

b) Verletztengeld /Übergangsgeld

Analog zum Krankengeld hat das Verletztengeld Lohnersatzfunktion und dient somit dem Ersatz infolge von Arbeitsunfähigkeit ausgefallenen Entgeltes. Die Höhe des Verletztengeldes orientiert sich anders als das Krankengeld an keinen Beitragsbemessungsgrenzen sondern ist begrenzt durch den in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Höchstjahresarbeitsverdienst; es beträgt 90 % des letzten Bruttoentgelts, maximal das Nettoentgelt und kann somit geringfügig höher ausfallen als das Krankengeld.

Es setzt mit dem Ablauf der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ein und wird solange gezahlt, wie der Versicherte infolge des Versicherungsfalles arbeitsunfähig ist; d.h. es muss - wenn mit einer Wiedereingliederung des Veletzten in den Arbeitsprozess gerechnet werden kann - auch über die Vollendung der 78. Krankheitswoche gezahlt werden. Die Regelung zur Aussteuerung nach der 78. Woche in der gesetzlichen Krankenversicherung greift hier nicht automatisch; gleichwohl Sachbearbeiter der Berufsgenossenschaften das immer wieder gern behaupten. (siehe auch Artikel Verletztengeld) m Falle einer Wiedererkrankung setzt diese Ausreichungsfrist von vorne ein.

Unbeschadet der 78 Wochen endet das Verletztengeld stets auch dann, wenn mit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit des Versicherten nicht mehr zu rechnen ist und somit die Prüfung zur Gewährung der Verletztenrente zu erfolgen hat. Ferner endet das Verletztengeld regelmäßig auch dann, wenn dem Versicherten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher Berufshilfe) gewährt werden. Das während dieser Maßnahmen gewährte Übergangsgeld beträgt normalerweise 68 % vom Verletztengeld, in seltenen Ausnahmen 75 %.

c) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufshilfe)

In Abhängigkeit von der Eignung und Neigung des Versicherten kommen hier eine Vielzahl von Leistungen in Betracht, die ganz grundsätzlich auch zum beruflichen Aufstieg erbracht werden können. Hierbei hat die Berufsgenossenschaft regelmäßig einen großen Ermessensspielraum.

Im Hinblick auf die berufskundliche Beratung bedient sich der Versicherungsträger sogenannter „Berufshelfer", die den Versicherten unter Umständen bereits während der medizinischen Rehabilitation am Krankenbett aufsuchen und das weitere Prozedere erörtern.

Die berufliche Rehabilitation umfasst Hilfen zur Erhaltung des alten oder aber zur Erlangung eines neuen Arbeitsplatzes. In speziell dafür eingerichteten Berufsförderungswerken (BFW), die auf jede erdenklich Behinderung eingestellt sind und über einen eigenen ärztlichen Dienst verfügen, kann hier von notwendigen Berufsfindungsmaßnahmen über den sogenannten Reha-Vorbereitungslehrgang bis hin zur Umschulung die ganze Bandbreite zu Lasten der BG erfolgen.

Sollte sich eine Umschulung als unzweckmäßig erweisen, hat der Unfallversicherungsträger im Rahmen seines vielfältigen Leistungskatalogs ebenfalls die Möglichkeit ergänzende Leistungen an den Arbeitgeber des Versicherten auszureichen, die diesem die Fortbeschäftigung des Versicherten erleichtern soll. Hier kommen sowohl Lohnzuschüsse als auch ergonomische Hilfsmittel in Frage.

In diesem Zusammenhang erscheint es notwendig darauf hinzuweisen, dass die berufliche Rehabilitation - zu deren Gewährung die Berufsgenossenschaften gesetzlich verpflichtet sind - erst dann abgeschlossen ist, wenn eine vollständige Wiedereingliederung des Versicherten erreicht wurde.

Oftmals versuchen sich die Unfallversicherungsträger ihrer diesbezüglichen Pflichten dergestalt zu entledigen, dass sie eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt schon nach banalen Schulungen, die als berufsqualifizierende Maßnahmen deklariert werden, den Erfordernissen des Arbeitsmarktes aber in keiner Weise gerecht werden, behaupten, und sich somit weiterführender Maßnahmen entziehen wollen. Hier gilt es konsequent den Klageweg zu beschreiten.

d) Verletztenrente

In denjenigen Fällen, in denen die durch Arbeitsunfall oder Berufskrankheit verursachten Gesundheitsschäden nicht folgenlos ausheilen, namentlich wo sowohl die Heilbehandlung als auch die Rehabilitation versagt haben, leisten die Berufsgenossenschaften unter äußerst engen Voraussetzungen eine Verletztenrente.

Diese, von Versicherten häufig begehrte Form der Entschädigung, die nicht selten eine „Begehrensneurose" (Rentenneurose) entfacht, welche interessanterweise unter bestimmten Voraussetzungen als eigenständiger mittelbarer Folgeschaden wiederum kausal dem Versicherungsfall zugerechnet werden kann und somit adäquat zu entschädigen wäre, ist auf dem Fachgebiet der gesetzlichen Unfallversicherung der Hauptstreitgegenstand und entfacht landesweit eine Flut von Klagen vor den Sozialgerichten.

Dies hängt vor allem damit zusammen, dass die Unfallversicherungsträger trotz eines schon über Jahre anhaltenden Trends der Degression von Leistungsfällen - welcher offenbar mit der allgemeinen Verunsicherung der Arbeitnehmer angesichts stetig wachsender Arbeitslosigkeit, vor allem aber mit der Angst vor dem krankheitsbedingten Verlust des eigenen Arbeitsplatzes zu tun hat und sie offenbar daran hindert berechtigte Ansprüche geltend zu machen - im Hinblick auf die Gewährung von Leistungen einen äußerst rigiden und versichertenfeindlichen Kurs fahren.

Versicherte haben dann Anspruch auf Verletztenrente, wenn ihre Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls, ungeachtet ob hier ein Arbeitsunfall oder aber eine Berufskrankheit zugrunde liegt, über die 26. Woche nach Eintritt des Versicherungsfalls hinaus um wenigstens 20 v.H. (vom Hundert) gemindert ist.

Ist allerdings die Erwerbsfähigkeit des Versicherten infolge mehrerer Versicherungsfälle (z. B. zeitlich gestaffelter Unfälle) gemindert, so müssen die Gesamt-Vomhundertsätze summarisch ebenfalls 20 v.H. betragen, um jeden Versicherungsfall an sich mit Rente zu entschädigen.

Hierbei ist die individuelle Erwerbsfähigkeit des Versicherten das durch die gesetzliche Unfallversicherung geschützte Rechtsgut. Sie bezeichnet die Fähigkeit des Versicherten, sich unter Nutzung von Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens, die sich ihm dort nach seinen Kenntnissen und Fähigkeiten auftun, eine Lebensgrundlage zu schaffen.

Vielfach wird von Versicherten der Begriff der Erwerbsfähigkeit mit dem der Arbeitsfähigkeit gleichgesetzt. Dem ist nicht so. Entscheidend ist nicht so sehr der Gesundheitsschaden als solcher, sondern vielmehr der damit einhergehende Funktionsverlust sowohl unter medizinisch-sozialen als auch unter wirtschaftlich-juristischen Aspekten. Hierbei ist im Gegensatz zur Rechtsfigur der Arbeitsunfähigkeit auf das gesamte Erwerbsleben abzustellen. Mit welchem Vomhundertsatz (Prozentsatz) die jeweilige Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) zu bewerten ist, lässt sich mathematisch nicht genau festlegen, sondern allenfalls annähernd bestimmen. Hierbei ist es üblich Stufen zu wählen, die durch die Zahlen 10, allenfalls 5 oder 3 teilbar sind.

Somit ist die MdE-Bewertung in erster Linie eine Ermessensentscheidung des Unfallversicherungsträgers (nicht etwa des Gutachters, wenngleich dieser natürlich die Entscheidung vorbereitet), der stets eine gewisse Schwankungsbreite (der Toleranzwert liegt bei 5 v.H.) eigentümlich ist.

Ist es durch einen Versicherungsfall zu einer Schädigung gleich mehrerer Organe oder Körperteile gekommen, verbietet sich die einfache Summation der Einzelwerte. Diese könnten hier leicht mehr als 100 % betragen. Vielmehr werden hier die Einzelleiden zu einer Gesamtschau gebracht und entsprechend bewertet. Dies setzt jedoch voraus, dass die Schätzungsgrundlagen richtig ermittelt und gewürdigt wurden und die Schätzung selbst nicht auf falschen oder unsachlichen Erwägungen beruht. Die anwaltliche Praxis zeigt, dass dies in den häufigsten diesbezüglichen Streitständen der Fall ist.

Unfallbegutachtung ist im Kern Funktionsbegutachtung. Demnach ist grundsätzlich die durch die schädigende Einwirkung verursachte Funktionseinbuße als MdE zu bewerten. Etwaige mit einer Verletzung einhergehende Schmerzzustände sind bei den Unfallfolgezuständen, die in den MdE-Tabellen enthalten sind, bereits mitberücksichtigt; nur äußerst starke Schmerzen, die sich nach Art und Umfang glaubhaft dem Normbereich entziehen, können eine höhere MdE zur Folge haben.

Für die Höhe der Verletztenrente sind also im Wesentlichen zwei Faktoren maßgebend. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit zum einen und die Berechnung des Jahresarbeitsverdienstes zum anderen. Hierbei handelt es sich um den Gesamtbetrag aller Arbeitsentgelte und Arbeitseinkommen des Versicherten im Jahr vor dem Versicherungsfall.

Die Zahlung der Verletztenrente beginnt an dem Tage, der auf den Tag folgt, an dem der Anspruch auf Verletztengeld endet (die Zahlung von Übergangsgeld ist hiervon nicht berührt). Bestand kein Anspruch auf Verletztengeld setzt die Rentenzahlung am Tage nach dem Versicherungsfall ein.

Für die Dauer von drei Jahren nach dem Eintritt des Versicherungsfalls wird die Verletztenrente als vorläufige Entschädigung gezahlt. Hierbei wird sie häufig nicht als monatliche Rente sondern als sogenannte Gesamtvergütung geleistet. Während dieser drei Jahre kann die Berufsgenossenschaft jederzeit die MdE neu festsetzen und die Rente jederzeit entziehen.

Spätestens mit Ablauf des Dreijahres-Zeitraums hat der Unfallversicherungsträger die Dauerrente festzustellen. Diese wird dann - für den Fall, dass sie nicht befristet wurde und keine wesentlichen Veränderungen in den Verhältnissen eintreten - lebenslänglich gezahlt.

Ob und wann eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen eingetreten ist, die die Herabsetzung oder gar den Entzug einer Rente rechtfertigen, ist ebenfalls immer wieder streitig und führt zu Klageverfahren gegen die Verwaltungsbehörde.

Die Änderung der Verletztenrente in Gestalt einer Herabstufung oder des Wegfalls ist vornehmlich dann möglich, wenn eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen (gemeint sind diejenigen Verhältnisse, die den rentenberechtigenden Tatbestand erfüllten) eingetreten ist, die im Hinblick auf die MdE eine Änderung von mehr als 5 v.H. bewirkt hat und zudem mehr als drei Monate andauert. Gemeint ist hier also eine Verbesserung des Gesundheitszustands, die sich der Versicherte zurechnen lassen muss.

Im Falle der Verschlimmerung sind im Gegenzug auch Erhöhungen der Rente vorgesehen. Auch ein Abfindung von Renten hat der Gesetzgeber vorgesehen. Eine solche kann nur auf Antrag des Versicherten und auf der Grundlage einer Ermessensentscheidung der Berufsgenossenschaft erfolgen. Einen Rechtsanspruch auf Abfindung der Verletztenrente haben Versicherte regelmäßig nicht.

Im Hinblick auf eine ermessensfehlerfrei Entscheidung hat der Unfallversicherungsträger zunächst zu prüfen, ob stabile Verhältnisse dergestalt eingetreten sind, das ein Absinken der MdE des Versicherten nicht mehr zu befürchten ist. Ferner muss der Versicherte voraussichtlich das statistische Lebensende erreichen. Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass der Versicherte im Falle der Abfindung nicht sozialhilfebedürftig wird (bei Alkoholikern und Spielern wäre ein Zweckentfremdung zu befürchten). Nach neuem Recht muss die Verwendung der Mittel jedoch nicht mehr angezeigt werden.

Hierbei gilt es wie folgt zu unterscheiden: Bezieher von Renten mit einer MdE von unter 40 v.H. werden nach einer festgelegten Formel mit einem lebenslangen Kapitalwert abgefunden. Bei Renten mit einer MdE ab 40 v.H. erfolgt die Abfindung nur über einen Zeitraum von längstens 10 Jahren und nur bis zur Hälfte des Zahlbetrages. Im Falle der leistungsfallbedingten gesundheitlichen Verschlechterung lebt die Rente in Gestalt des für den Umfang der Verschlimmerung festzusetzenden Grades der MdE wieder auf (Differenz zwischen der neuen und der bereits abgegoltenen MdE).

 

VIII. Rechtsbehelfe


Gegen einen Bescheid des Unfallversicherungsträgers, durch den der Versicherte in seinen Rechten beschwert wird - dies sind regelmäßig ablehnende Bescheide - kann er binnen eines Monats, nachdem der Bescheid bekannt gegeben wurde, sowohl schriftlich als auch mündlich zur Niederschrift bei der Verwaltungsbehörde, Widerspruch einlegen.

Ist auf den Antrag des Versicherten hin ein Bescheid nicht ergangen, so kann der Versicherte hier die förmliche Bescheiderteilung - notfalls im Wege der Untätigkeitsklage - einfordern.

Um einer drohenden Verfristung entgegenzuwirken, gilt es die sogenannte Widerspruchsfrist in der Rechtsbehelfbelehrung dringend einzuhalten. Andernfalls würde der Bescheid bestandskräftig und wäre nur noch unter unverhältnismäßig hohem Aufwand anfechtbar

Wenngleich eine Begründung zum Widerspruch formal nicht notwendig ist, ist sie dennoch zweckmäßig. Hierin sollte klar umrissen werden, welche Vorbehalte gegen den Verwaltungsakt (hier die Bescheidung eines Antrags) bestehen und in welcher Hinsicht man sich in seinen Rechten beschwert fühlt. Der Unfallversicherungsträger ist nun gehalten, seine Entscheidung nochmals zu überprüfen und dem Widerspruch entweder abzuhelfen oder aber einen Widerspruchsbescheid zu erteilen.

Selbst wenn das Vorverfahren (Widerspruchsverfahren) und selbst das erstinstanzliche Klageverfahren vor dem Sozialgericht auch vom juristischen Laien als Widerspruchsführer geführt werden darf, ist aus unserer Sicht bereits bei diesem Verfahrensstand die Beauftragung eines auf das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung spezialisierten Anwalts nahezu unverzichtbar. Die Erfahrung zeigt hier deutlich, dass ohne Rechtsanwalt geführte Vorverfahren überdurchschnittlich oft mit einem ablehnenden Widerspruchsbescheid enden und somit in ein Klageverfahren münden, wo bei professioneller Vertretung eine Einigung im Vorfeld sicher möglich gewesen wäre.

Anders als der juristische Laie hat der Anwalt bereits bei der Akteneinsicht die Möglichkeit Verfahrensfehler zu erkennen und entsprechend zu rügen. Darüber hinaus können bereits im Vorverfahren gezielt Anträge gestellt werden, die die Beweissituation für das Klageverfahren erheblich verbessern können. Somit ist dem Anwalt eine unmittelbare Einflussnahme auf den Fortgang des Verfahrens - ganz im Sinne seiner Mandantschaft - möglich.

Sollte auch im Widerspruchsverfahren die Durchsetzung eines Leistungsanspruchs nicht gelungen sein, verbleibt nunmehr der Instanzenweg der Sozialgerichtsbarkeit. Im Hinblick auf die Überprüfung des angefochtenen Verwaltungsaktes ist nunmehr Klage vor dem Sozialgericht (erstinstanzliches Verfahren) geboten. Hierbei unterliegt auch das Sozialgericht dem Amtsermittlungsgrundsatz (siehe oben).

In Abhängigkeit davon, welche Feststellungen mit der Klage begehrt werden, z.B. Gewährung von Verletztenrente oder aber die Anerkennung einer Berufskrankheit, wird das Sozialgericht eigene Ermittlungen durchführen, Unterlagen einfordern und Auskünfte einholen.

Im Klageverfahren kann ferner Beweis erhoben werden durch die Einholung von unabhängigen Sachverständigengutachten. Dies ist insbesondere bei Verfahren gegen die Berufsgenossenschaften unverzichtbar, da sich deren Bescheide im Hinblick auf den medizinischen Sachverhalt - welcher oftmals streitig ist und um den es im Kern geht - ausschließlich auf ihre eigenen, sich oftmals in wirtschaftlicher Abhängigkeit zur Auftraggeberin befindlichen Sachverständigen stützt, und deren Objektivität oft nicht gegeben ist.

Dieser Missstand wird von uns regelmäßig gerügt und die Beauftragung eines vom Gericht zu benennenden (also gänzlich unparteiischen) Sachverständigen beantragt. Darüber hinaus bietet das Sozialgerichtsgesetz (SGG) auch die Möglichkeit der Einschaltung eines von uns beauftragten Arztes, der den medizinischen Sachverhalt nochmals - im Rahmen einer erneut durchzuführenden Begutachtung - analysiert und seine Sicht der Dinge nochmals vorträgt. Bei diesen medizinischen Fragestellungen arbeiten wir seit Jahren vertrauensvoll mit mehreren Fachärzten zusammen.

Die Entscheidung des Sozialgerichts ergeht in der Regel durch Urteil, selten durch Gerichtsbescheid. Hiergegen verbleibt die Berufung beim Landessozialgericht und ggf. die Revision beim Bundessozialgericht. In der Mehrzahl der Fälle sind Rechtsbehelfe über das erstinstanzliche Verfahren hinaus nicht notwendig, da bei der Beauftragung eines unabhängigen Sachverständigen recht schnell zutage tritt, dass die Verwaltungsakte der Berufsgenossenschaften rechtswidrig und somit zurückzunehmen sind.

 

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