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Gesetzliche Krankenversicherung

 

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems. Sie ist eine verpflichtende Versicherung für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie für viele weitere Personen.

 

Pflichtversicherte


Der Kreis der versicherten Personen wird durch Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Versicherungsfrei sind die in § 6 SGB V genannten Personen. Hierzu zählen u.a. Beamte und Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, also insbesondere weder als Versicherungspflichtige oder freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder nicht durch einen privaten Versicherungsvertrag im Fall der Krankheit vergleichbar geschützt sind und

a) zuletzt bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren oder

b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören als Selbständige oder höher verdienende (versicherungsfreie) Arbeitnehmer nicht dem Kreis der versicherten Personen an bzw. wären es bei einer Tätigkeit im Inland gewesen,

sind seit den Gesetzesänderungen zum 1. April 2007 (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989) verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse bzw. einer Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz im Fall einer Krankheit ist.

Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist zum Beispiel nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.[6]

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert.

 

Freiwillig Versicherte


Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Das gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind, z. B. ein ehemaliger Angestellter, der sich selbständig gemacht hat. Aufgrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und Fristen müssen Interessierte sich frühzeitig von einer Krankenkasse informieren und beraten lassen. In der Regel verfallen diese Rechtsansprüche spätestens nach 90 Tagen. Die Beitragsberechnung unterscheidet sich von der bei Pflichtversicherten. Bei Letzteren wird zur Ermittlung des Versicherungsbeitrages nur das Arbeitsentgelt herangezogen, bei freiwillig Versicherten zusätzlich zum Gewinn auch (sofern vorhanden) Einnahmen aus Kapitalvermögen (z.B. Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten.

Zu berücksichtigen ist dabei vor allem, dass aufgrund der Gesundheitsreform 2007 (§ 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes) seit 1. Januar 2009 jeder, der seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat, gegen den Fall der Krankheit umfassend abgesichert sein muss. Das kann durch eine (freiwillige) Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder durch eine Versicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen erreicht werden. Personen ohne Versicherung sind zur rückwirkenden Antragsstellung bei der Krankenkasse, bei welcher die letzte Versicherung bestand, verpflichtet. Damit verbunden ist auch die rückwirkende Nachzahlung der angefallenen Beiträge. Wird der Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Versicherungspflicht beantragt, ist ein Prämienzuschlag zu entrichten. Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel eines Monatsbeitrags. Unter gewissen Voraussetzungen (bei besonderen sozialen Härtefällen o.ä.) besteht auch die Möglichkeit zur Verminderung, Stundung oder Erlassung. Sowohl die Erhebung von Säumnisgebühren als auch die Beitragserlassung liegt im Ermessen der jeweiligen Krankenkasse. Im Allgemeinen wird nur eine einfache Nachzahlung fällig. Das gilt auch unabhängig davon, ob während des rückwirkenden Zeitraums Leistungen in Anspruch genommen wurden oder nicht.

 

Familienversicherte


Nach § 10 des fünften Sozialgesetzbuches (gesetzliche Krankenversicherung) müssen folgende wesentliche Zugangsvoraussetzungen erfüllt sein:

Ehegatte oder Lebenspartner eines Mitglieds

  • Der Familienangehörige ist Ehegatte oder Lebenspartner eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung
  • Der Familienangehörige verfügt nur über ein geringes Gesamteinkommen
    • im Jahr 2010 bis zu 365 € im Monat (1/7 der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV)
    • bis zu 400 € im Monat bei einer geringfügig entlohnten Tätigkeit („Minijob").

Bei Personen, die keine Beschäftigung, sondern eine selbständige Tätigkeit als gewerblicher Unternehmer oder Freiberufler ausüben, muss von der Krankenkasse geprüft und festgestellt werden, ob sie ihre Tätigkeit haupt- oder nebenberuflich im Sinne von § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausüben. Bei einer als Hauptberuf ausgeübten selbständigen Tätigkeit, wenn also zum Beispiel eine (oder mehrere) Arbeitskraft in mehr als geringfügigem Umfang beschäftigt wird oder die Tätigkeit an 18 oder mehr Stunden in der Woche ausgeübt wird, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.

Kind

Bei Kindern und den ihnen ggf. gleichgestellten Stiefkindern, Enkeln und Pflegekindern gelten neben den bereits dargestellten Voraussetzungen außerdem besondere Altersgrenzen:

  • Eine Familienversicherung ist grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres möglich.
  • Sie wird bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres fortgeführt, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist.
  • Kinder, die sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr im Sinne von § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V leisten, sind bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres familienversichert. Diese Frist wird entsprechend verlängert, wenn eine gesetzliche Dienstzeit (Wehrdienst oder Ersatzdienst) die Schul- oder Berufsausbildung unterbrochen oder verzögert hat.
  • Ein Kind ist ohne Altersgrenze familienversichert, wenn es nach Maßgabe des neunten Buches Sozialgesetzbuches behindert und außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung in einem Zeitpunkt eingetreten ist, in dem das Kind familienversichert war.

Ein in Ehe oder eingetragener Partnerschaft lebendes GKV-Mitglied kann ein Kind nur über sich familienversichern, wenn

  • der Partner gesetzlich versichert ist oder
  • das Gesamteinkommen des privat versicherten Partners regelmäßig im Monat höchstens ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt (2011: 4125,00 €) und sein Gesamteinkommen regelmäßig höchstens so hoch wie das des Mitglieds ist. (§ 10 Absatz 3 SGB V)

Bei einem Enkel oder Stiefkind muss die Krankenkasse prüfen, ob ihm das Mitglied den so genannten „überwiegenden Unterhalt" gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn das Mitglied mehr als die Hälfte des Lebensunterhaltes trägt, der dem Enkel bzw. Stiefkind innerhalb der Familie angesichts der wirtschaftlichen Situation zusteht.

Vorrang anderweitiger Versicherungen

Die Familienversicherung ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die betreffende Person der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989 unterliegt. Dies gilt im gewerblichen Bereich maßgeblich für Personen, die eine mehr als geringfügig entlohnte Beschäftigung ausüben, aber auch für solche, die in einer Berufsausbildung ohne Entgelt stehen.

Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) besteht dagegen i. d. R. Anspruch auf eine Familienversicherung über den Haushaltsvorstand der Bedarfsgemeinschaft.

Auch Studenten und Praktikanten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 und Nr. 10 SGB V) sind i. d. R. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres vorrangig familienversichert. Allerdings gelten Besonderheiten, wenn diese neben ihrer Ausbildung arbeiten.

Ausnahmen gibt es auch für behinderte Menschen, die zum Beispiel in anerkannten Werkstätten oder Heimen arbeiten, sodass sie trotz einer Vergütung für geleistete Arbeiten familienversichert sein können.

 

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung


Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
    • Prävention und Selbsthilfe
    • Gruppenprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Medizinische Vorsorgeleistungen
    • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
    • Empfängnisverhütung
    • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
    • Gesundheitsuntersuchungen
    • Kinderuntersuchung
  • Leistungen zur Behandlung einer Krankheit
    • Krankenbehandlung
      • ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
      • zahnmedizinische Behandlung
      • Kieferorthopädische Behandlung
      • Versorgung mit Zahnersatz
      • Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
      • Häusliche Krankenpflege
      • Haushaltshilfe (Sozialleistung)
      • Krankenhausbehandlung
      • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
      • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
      • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
      • Künstliche Befruchtung
      • Soziotherapie
      • stationäre und ambulante Hospizleistungen
      • Belastungserprobung und Arbeitstherapie
      • Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
      • Krankengeld
      • Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
      • Fahrkosten
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.

Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten (§§ 2 I, 12 SGB V), andererseits nach Maßgabe der Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 SGB V beschließt. Dabei werden grds. zugelassene Leistungserbringer tätig (Vertragsärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten). Geldleistungen werden von der Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten ausgezahlt (Sachleistungsprinzip).

Zusätzlich zu den genannten und für alle Krankenkassen gesetzlich festgeschriebenen Leistungen, werden von einigen Krankenkassen auch erweiterte Leistungen in Form von sogenannten Wahltarifen angeboten.

 


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